Entender os contratos de planos de saúde é um dos principais desafios dos consumidores. O documento de texto extenso e linguagem confusa acaba induzindo o cliente a contratar um serviço sem saber ao certo as condições. Foi o que ocorreu com o pesquisador Luan Freire, 21 anos. Em novembro de 2013, ele procurou um corretor para adquirir um plano que cobrisse uma boa rede hospitalar e desse direito à apartamento individual em caso de internação. Ele conta que o corretor apresentou o contrato, com mais de 30 páginas e com um texto difícil de entender. “Assinei porque não tinha outra alternativa e o corretor tinha me dito que tudo o que eu precisava estava lá”, conta Luan.
Resultado: cada vez que Luan precisa de usar o plano tem uma surpresa desagradável. A última delas fez o pesquisador procurar o Procon do Distrito Federal para tentar uma intermediação no conflito. Em julho do ano passado, a fatura veio 19,6% mais alta do que o mês anterior. Quando questionou à operadora o motivo do aumento, teve a resposta de que se tratava do reajuste anual. “Porém, eu tinha visto que a ANS tinha permitido 9,65% e o que estavam me cobrando era mais. Foi então que eu descobri que a corretora tinha me colocado em um plano coletivo, com uma administradora e, neste tipo de contrato, não há fixação de reajuste. Eu não sabia que existia essa diferença de contratação”, reclama.
Luan lembra ainda que o reajuste ocorreu em menos de um ano de contratação e o argumento da operadora foi o de que o índice subia no aniversário de contrato da administradora com o plano de saúde, não no aniversário do contrato assinado entre ele e a administradora. “O Procon me informou que como a modalidade contratada era plano coletivo, eu teria que pagar o reajuste. Foi o que eu fiz: engoli e paguei”, comenta. “Mas não acho correto porque tive o meu direito à informação negado”, complementa.
Em busca de melhorar o entendimento dos beneficiários de plano de saúde sobre o serviço contratado e evitar problemas como os vividos por Luan, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) divulgou nova norma (Resolução Normativa nº 376) determinando que as operadoras informem, com linguagem clara e de forma padronizada, as principais características dos tipos de planos existentes no mercado, como, por exemplo, os planos individuais e os coletivos (veja glossário). A norma é uma atualização da lista básica de informações que deve ser prestada ao consumidor e passa a valer a partir de janeiro do próximo ano.
Antes da publicação da resolução nº 376, a ANS orientava as operadoras a prestar informações aos consumidores para a escolha mais adequada e consciente, mostrando todas as opções existentes no mercado. A partir de janeiro de 2016, essas informações passam a ser obrigatórias. Além disso, as operadoras terão que disponibilizar para os beneficiários um padrão de identificação na saúde suplementar, como número do cartão nacional de Saúde do Sistema Único de Saúde, registro do plano na ANS, matrícula do plano e a segmentação contratada (enfermaria, com ou sem obstetrícia, por exemplo).
Avanços modestos
Embora as associações de consumidores comemorem a busca da ANS de tentar deixar mais transparente as relações entre empresa de cliente, a sensação é que a agência ainda caminha a passos lentos para a melhoria da regulação. “É o começo de uma grande mudança no que diz respeito a mais informação, mas ainda falta muito, principalmente em relação ao reajuste”, analisa Maria Inês Dolci, coordenadora institucional da Proteste Associação de Consumidores.
Na opinião de Joana Cruz, advogada do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), a nova norma ainda deixou muitas lacunas e dúvidas, como, por exemplo, o que define a identificação do padrão de saúde suplementar. “Não sentimos diferenças efetivas. A ANS não trouxe, por exemplo, um dos temas que precisa de mais transparência, que é a questão do reajuste dos planos coletivos”, afirma.
A ANS não regula os aumentos de contratos de planos de saúde coletivos. A fixação de um teto máximo ocorre apenas para os contratos individuais. De acordo com a agência, o índice de reajuste não é estipulado pela agência porque a negociação ocorre entre duas empresas, não tem, portanto, uma parte mais frágil na relação contratual, como ocorre com os planos individuais. Atualmente, cerca de 80% dos contratos de planos de saúde do Brasil são coletivos e a diferença de preço entre o planos coletivos e individuais é de, no mínimo, 40% do valor.
“O Idec já pediu via Lei de Transparência que a ANS liberasse a média de reajustes dos planos coletivos, até para o consumidor ter um parâmetro, mas a agência informou que isso traria problemas no mercado concorrencial. A questão é que todas as operadoras preferem comercializar o plano coletivo, com reajustes livres, e ficam criando modos dos consumidores contratarem só essa modalidade de serviço”, explica Joana Cruz. Via nota, a ANS informou que está estudando formas de conferir maior transparência à divulgação das formas de reajuste e, dessa forma, reduzir a assimetria de informação.
Glossário:
Planos individuais ou familiares: são os contratados pelo beneficiário, com ou sem seu grupo familiar.
Planos de saúde coletivos: podem ser empresariais e coletivos por adesão.
Empresariais: são os planos contratados em decorrência de vínculo empregatício de funcionários.
Coletivos por adesão: são contratados por pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial para seus vinculados (associados ou sindicalizados, por exemplo).
Informações que passam a ser obrigatórias a partir de janeiro de 2016:
Quem pode contratar?
Plano individual ou familiar: qualquer pessoa
Plano coletivo por adesão: consumidor com vínculo à alguma pessoa jurídica por caráter profissional, classista ou setorial.
Plano coletivo empresarial: grupo vinculado à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária.
Carência
Plano individual ou familiar: até 24 horas para urgência e emergência; 180 dias para demais casos (por exemplo, internação); e 300 dias para o parto.
Plano coletivo por adesão: não há carência para beneficiários que ingressarem no plano em até 30 dias da celebração do contrato coletivo ou, para novos filiados, do aniversário do contrato.
Plano coletivo empresarial: nos contratos com número de participantes igual ou superior a 30 não há carência se o ingresso no plano se der em até 30 dias da celebração do contrato ou da vinculação com à pessoa jurídica
Cobertura parcial temporária em caso de doença ou lesão preexistente (DLP)
Plano individual ou familiar: durante dois anos a operadora pode suspender a cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos por DLP.
Plano coletivo por adesão: durante dois anos a operadora pode suspender a cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos por DLP.
Plano coletivo empresarial: nos contratos com número de participantes igual ou superior a 30 não há suspensão da cobertura se o ingresso no plano se der em até 30 dias da celebração do contrato ou da vinculação com à pessoa jurídica
Cobrança:
Plano individual ou familiar: operadora cobra direto do beneficiário
Plano coletivo por adesão: a operadora cobra da Pessoa Jurídica e esta (ou uma administradora) cobra do beneficiário
Plano coletivo empresarial: a operadora cobra da Pessoa Jurídica e esta (ou uma administradora) cobra do beneficiário
Rescisão imotivada pela operadora:
Plano individual ou familiar: se dá por fraude ou por não pagamento de mensalidade por mais de 60 dias. O consumidor deve ser notificado até o 50º dia de inadimplência
Plano coletivo por adesão: pode haver desde que haja previsão em contrato e que valha para todo o grupo. A notificação deve ser feita com 60 dias de antecedência.
Plano coletivo empresarial: pode haver desde que haja previsão em contrato e que valha para todo o grupo. A notificação deve ser feita com 60 dias de antecedência.