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“No julgamento do Recurso Especial nº 1.575.764-SP, a ministra Relatora Nancy Andrighi julgou pela possibilidade de reembolso do usuário pela operadora do plano de saúde, mesmo nos casos em que não haja urgência ou emergência, concluindo que tais situações não são requisitos do reembolso, mas sim, exemplos”
Thayná Cristina da Silva Oliveira*
A assistência particular à saúde facilita a vida de muitos brasileiros, uma vez que o atendimento do Sistema Único de Saúde (SUS) muitas vezes deixa a desejar em qualidade, além de ser mais moroso, retardando diagnósticos, tratamentos e prolongando sofrimentos que poderiam ser evitados.
Entretanto, a comodidade à saúde particular é limitada, pois muitas operadoras estabelecem que apenas hospitais, médicos e laboratórios credenciados atendam aos titulares de seu plano de saúde.
Essa limitação pode gerar desconforto aos usuários, desde interrupção de tratamento com o médico que o iniciou, até, muito mais grave, quando a assistência médica se faz necessária em situações de urgência e ou emergência, pois o socorro mais próximo pode não ser credenciado pelo plano.
Para os casos de urgência (situações decorrentes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional) ou emergência (situações que implicam risco imediato de vida), o artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98 (Lei do Plano de Saúde), garante ao beneficiário o reembolso das despesas médicas e hospitalares havidas, nos limites do preço da tabela de serviços efetivamente contratado.
Além disso, a Resolução Normativa nº 259, da Agência Nacional de Saúde (ANS), estabelece prazos máximos para atendimento ao usuário, conforme sua necessidade. Se tal prazo for descumprido, a operadora estará obrigada a custear o serviço fora de sua rede credenciada.
Na jurisprudência do STJ, as possibilidades de custeio das despesas efetuadas em hospitais não credenciados seguiam as da lei, acima descritas. No entanto, recentemente, o entendimento foi revisto.
No julgamento do Recurso Especial nº 1.575.764-SP, a ministra Relatora Nancy Andrighi julgou pela possibilidade de reembolso do usuário pela operadora do plano de saúde, mesmo nos casos em que não haja urgência ou emergência, concluindo que tais situações não são requisitos do reembolso, mas sim, exemplos.
A alteração do entendimento se deu em razão do artigo 32 da Lei do Plano de Saúde. O dispositivo prevê o reembolso das operadoras ao SUS pela utilização do serviço público pelo usuário que possui assistência à saúde privada, ponderando que é contraditório o SUS poder ser ressarcido e o usuário não.
Esclareça-se que não foi objeto de julgamento o cabimento do reembolso fora da área geográfica de abrangência do plano. Todavia, o SUS sempre deve ser ressarcido quando o usuário do plano de saúde usar o serviço público. Se a lógica for a mesma, poderá haver reembolso mesmo fora do território de abrangência.
O recurso não foi julgado como repetitivo, quer dizer, os processos em andamento que versem sobre a mesma questão podem não ser julgados do mesmo modo. Todavia, tendo em vista a supremacia do STJ, parece pouco provável que as próximas decisões não sejam na mesma linha.
Tudo indica que a modificação deve ter sido recebida com satisfação pelos milhares de usuários de plano de saúde no Brasil. Porém, será necessário aguardar a postura das operadoras em relação ao tema. Isso porque a decisão afeta somente as partes do processo onde foi proferida. Já os usuários poderão pleitear o reembolso e, provavelmente, terão êxito.
Thayná Cristina da Silva Oliveira, advogada da área de Direito Civil da Advocacia Cunha Ferraz
Anasps: troca de presidente na Geap é positiva para beneficiários
O vice-presidente executivo da Associação Nacional dos Servidores Púbicos e da Seguridade Social, (Anasps), Paulo César Regis de Souza, disse hoje que foi importante a decisão do diretor-executivo da Geap, maior operadora de plano de saúde do funcionalismo, general Ricardo Figueiredo, de substituir o presidente do Conselho Deliberativo (Conad), Marcus Lima Franco, pelo membro titular do Conselho Fiscal, Scott Kartegeane Linhares Camelo
Na ultima reunião do Conad, narra Regis de Souza, “o sr. Marcus Lima Franco, que servira ao grupo que comandava a Geap antes da chegada do general Ricardo Figueiredo, abusou de sua autoridade aprovando pelo ‘voto de minerva’, sem aceitar sugestões e emendas, os novos estatutos da Geap, apesar da desaprovação dos três conselheiros representantes dos servidores”.
O fato gerou um forte impasse no Conselho, pois Marcus Lima Franco, aponta o vice-presidente da Anasps, usou o nome do general para cometer arbitrariedades, “inclusive com documentação nada confiável e ameaça de tirar os telefones celulares dos conselheiros efetivos e de dificultar a participação os conselheiros suplentes”.
Paulo Cesar Regis de Souza assinala que é produtiva a ação do general Ricardo Figueiredo que em dois meses de gestão reduziu em R$ 40 milhões os custos administrativos e assistenciais, incluindo quatro contratos jurídicos que custariam R$ 23 milhões. Outros contratos jurídicos milionários poderão ser cancelados já que estão sendo auditados pela empresa Grant Thorton.
A Geap, informa Souza, confirmou que seu quadro de participantes baixou para 430 mil vidas, tendo perdido 20 mil nos primeiros seis meses do ano, principalmente com o aumento das contribuições e participação dos servidores que não tiveram aumento nos seus salários e muitos deles estão inadimplentes.
Beneficiários não precisam se preocupar em enviar seus documentos. O contato será direto entre federações, confederações e sindicatos com a operadora e, após reunião na tarde de hoje, o prazo para entrega dos dados foi adiado para 22 de janeiro. A Geap confirmou o índice de reajuste da contribuição mensal de 9,76%, em 2019, válido a partir de 1º de fevereiro
A redução do percentual somente foi possível, de acordo com Rogério Antônio Expedito, do Fórum das Entidades Nacionais dos Servidores Públicos Federais (Fonasefe), porque as entidades entraram em acordo e retiraram as ações judiciais antigas que contestavam o aumento de 37,55%, estabelecido pela Geap em 2016. As reuniões para decidir sobre o índice começaram em outubro, segundo o dirigente sindical. “Descobrimos que, ao contrário da maioria das companhias do ramo, que só consideram para a composição da tabela o custo administrativo e a inflação médica, havia outros itens como o custo das ações judiciais, que onerava as despesas da Geap. Eram cerca de 60 ações, envolvendo mais de 142 mil pessoas, ao custo de R$ 500 milhões. Como resultado, a correção para 2019, para o beneficiário, seria de 19,97%. Sem as ações, caiu para 9,76%”, explicou.
Por meio de nota, a Geap confirmou o índice de reajuste de 9,76% para a contribuição mensal dos planos. “Este percentual é fruto de detalhado e minucioso estudo atuarial, a partir das projeções de despesas para o ano de 2019. É o menor percentual aplicado, nos últimos anos. Isso só foi possível graças ao trabalho realizado de forma conjunta, entre conselhos e diretoria da Geap e representantes dos servidores. É a primeira vez que isso acontece”, destacou o documento. A operadora divulgou, ainda, que o estudo, que estabelece o valor da mensalidade, leva em consideração diversos fatores, dentre eles o aumento expressivo das despesas médico-hospitalares e odontológicas em decorrência da inflação médica, que tem sido bem maior do que a indicada pelo índice oficial de inflação (IPCA); a ampliação do rol mínimo de procedimentos obrigatórios; a frequência de utilização das coberturas; e liminares judiciais.
Para garantir um menor percentual de reajuste, a direção da Geap iniciou uma forte redução de custos. “Estamos adotando medidas de austeridade para um atendimento de qualidade, sem comprometer o equilíbrio econômico-financeiro da empresa”, destacou o diretor-executivo, Leopoldo Jorge Alves Neto. “Além das atividades diversificadas de estímulo ao autocuidado e ao bem-estar para cada fase da vida, os planos da Geap renovam o compromisso de cobrir vários procedimentos médicos e odontológicos sem cobrança de coparticipação”, assinalou a nota. Para atualizar dados cadastrais, bata acessar o site www.geap.com.br.
Urgente – Geap reduz percentual de reajuste e beneficiários devem enviar dados até o final do dia
Segundo informações de associações de servidores federais, o chamado é para todos os filiados beneficiários da Geap, maior operadora de planos de saúde do funcionalismo. Entidades de classe conseguiram diminuir o aumento programado
“Em março de 2016, o Unacon Sindical ingressou com ação na Justiça Federal contra o aumento abusivo de 37,55% nas mensalidades dos planos geridos pela Geap Autogestão em Saúde. Na ocasião, o Sindicato obteve antecipação de tutela para reduzir o percentual para 20%”, informa a entidade.
Como a cautelar foi cassada, a Geap poderia cobrar os valores majorados de forma retroativa. Porém, as entidades de classe dos beneficiários fizeram um acordo para que não seja feita essa cobrança, bem como para reduzir o próximo reajuste.
“No entanto, o acordo prevê que as entidades devem informar, impreterivelmente, até o dia 18 de janeiro, nome, CPF e matrícula Siape dos beneficiários, e nome e CPF de seus dependentes. “Esses prazos foram definidos sem a nossa ingerência”, esclarece Rudinei Marques, presidente do Unacon Sindical.
O Programa de Refinanciamento de Dívidas (Refis) da Geap Autogestão, maior operadora de plano de saúde dos servidores, foi prorrogado por mais 60 dias
O Refis foi lançado em maio deste ano, com período de duração inicialmente estipulado em seis meses. Venceria no próximo dia 14. “Agora, com o novo prazo até 14 de janeiro, os beneficiários têm mais tempo para parcelar e quitar seus débitos com até 95% de desconto, dependendo do cenário de negociação. Outra vantagem do programa é o parcelamento do valor da entrada e do saldo remanescente”, destacou a operadora.
De acordo com a Geap, desde que foi lançado, o Refis colaborou para o retorno de beneficiários aos planos da Geap. Para o diretor-executivo da empresa, Leopoldo Jorge Alves Neto, a ampliação do prazo possibilita, ainda mais, essa volta. “Devido ao sucesso do programa, decidimos prorrogar para oferecer mais oportunidades. Dar alternativas para que o beneficiário fique em dia com os planos é nossa prioridade”, pontuou.
Os interessados podem comparecer à sede da Geap, em todos os Estados brasileiros. Ou podem ligar para a Central Nacional de Teleatendimento: 0800 728 8300 e escolher a opção Informações Financeiras.
As regras do Refis não foram alteradas. Permanecem aptos ao programa aqueles com dívidas de 14/02/2018 para trás, ou seja, valores em aberto acima de 90 dias a contar da implantação do programa, em 14/05/2018.
Superintendência-Geral do Cade instaura processo contra Unimed Assis e dois hospitais
Entre as condutas investigadas estão a recusa de contratar e influência de conduta uniforme. A apuração do caso teve início em novembro de 2017, a partir de representação feita pela São Francisco Sistemas de Saúde, que é operadora de planos de saúde. A SG/Cade verificou que a Unimed Assis possui quase 60% do mercado da região. Considerando-se todo o Sistema Unimed, essa participação no município chega a quase 85%
A Superintendência-Geral do Conselho Administrativo de Defesa Econômica (SG/Cade) instaurou, em despacho assinado nesta segunda-feira (27/08), processo administrativo para apurar supostas práticas anticompetitivas por parte da Unimed de Assis, do Hospital e Maternidade de Assis e da Santa Casa de Misericórdia de Assis, localizados em São Paulo.
A apuração do caso teve início em novembro de 2017, a partir de representação feita pela São Francisco Sistemas de Saúde, que é operadora de planos de saúde.
A São Francisco Saúde alega que, desde o início de 2017, estaria tentando estruturar uma rede de prestadores de serviços para ofertar planos de saúde na região. Contudo, os dois hospitais investigados teriam se negado a credenciar a operadora. Segundo a São Francisco Saúde, a recusa ocorreu, supostamente, por influência da Unimed Assis – plano de saúde dominante no município, cujos cooperados possuem elevado poder de influência sobre ambos os hospitais.
A SG/Cade verificou que a Unimed Assis possui quase 60% do mercado de planos de saúde da região. Considerando-se todo o Sistema Unimed, essa participação no município chega a quase 85%. Por essas razões, tanto a Santa Casa quanto o Hospital e Maternidade Assis dependem em grande medida do faturamento proveniente dessa operadora. Desse modo, os hospitais teriam supostamente cedido às pressões para não contratar com a São Francisco Saúde.
Além disso, a São Francisco Saúde é um plano de saúde entrante no município, tendo recentemente vencido uma concorrência com a própria Unimed por dois grandes contratos de planos coletivos na região. Esses contratos representariam uma perda para a Unimed Assis de aproximadamente um terço de beneficiários.
Segundo a SG/Cade, há indícios de que a suposta recusa em contratar por parte do Hospital e Maternidade Assis e da Santa Casa seria capaz de prejudicar a efetiva entrada da São Francisco Saúde naquele mercado, pois um plano de saúde precisa ter em sua rede credenciada hospitais com leitos de UTI disponíveis, por força regulatória. No município de Assis, apenas os dois hospitais seriam capazes de oferecer essas condições.
De acordo com as evidências coletadas pela SG, a Unimed Assis e seu presidente teriam influenciado a conduta praticada por ambos os hospitais.
Com a abertura do processo administrativo, os representados serão notificados para apresentar defesa. Ao final da instrução processual, a Superintendência-Geral opinará pela condenação ou arquivamento do caso, encaminhando-o para julgamento pelo Tribunal do Cade, responsável pela decisão final.
Acesso o Processo Administrativo 08700.007522/2017-11.
Na Pesquisa de Satisfação de Beneficiários de Planos de Saúde, que faz parte do Programa de Qualificação de Operadoras (PQO), da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), feita recentemente, a Geap foi classificada positivamente pela maioria dos seus beneficiários
Para definir as metas de trabalho da Geap, maior operadora de planos de saúde do funcionalismo, para o quinquênio 2019-2023, foi iniciado o plano para implantação do planejamento estratégico e organizacional. O projeto será desenvolvido, ao longo de exercício de 2018, pela equipe de planejamento da operadora
O objetivo é apontar prioridades e estabelecer fluxos, metas, orçamentos e outros meios que permitam a concretização das diretrizes. “Quem ganha com esse trabalho, sem dúvida, é o beneficiário. A Geap atende milhares de famílias brasileiras, em todas regiões do país”, assinala a Geap.
Com modelo personalizado para a realidade da Geap, a produção contará com a participação de todos os colaboradores, de diferentes níveis, fazendo com que este processo seja uma excelente oportunidade de integração e motivação.
A parte estratégica do projeto será em três etapas complementares. Todas terão o envolvimento do Conselho de Administração (Conad) e do Conselho Fiscal (Confis), diretoria e gestores da empresa de saúde.
Planos aprovados por 80% dos beneficiários
Na Pesquisa de Satisfação de Beneficiários de Planos de Saúde, que faz parte do Programa de Qualificação de Operadoras (PQO), da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), feita recentemente, a Geap foi classificada positivamente pela maioria dos seus beneficiários.
De acordo com a Agência, o programa tem como objetivo aumentar a participação do beneficiário na avaliação da qualidade dos serviços oferecidos pelas operadoras, bem como apresentar dados que irão ajudar a aprimorar as ações de melhoria contínua da qualidade dos serviços de assistência à saúde.
Os beneficiários foram questionados sobre diversos aspectos dos serviços, entre eles: utilização do plano, canais de atendimento, acesso a informações, comunicação e rede credenciada.
A maior parte dos beneficiários indicou conseguir atendimento na maioria das vezes e ser atendido prontamente. A atenção em saúde recebida foi avaliada como boa ou muito boa pela maioria. Quando perguntados sobre a recomendação do plano de saúde, a maioria respondeu que “definitivamente recomendaria” ou “recomendaria”, o que representa 75% dos pesquisados.
Associação Nacional dos Servidores Públicos, da Previdência e Seguridade Social (Anasps) apoia a indicação de Luciana Rodriguez Carvalho e torce para sua efetivação
Veja a nota:
“Paulo César Régis de Souza*
Recentemente escrevi matéria sobre os últimos acontecimentos na Geap, maior operadora de plano de saúde do servidor público!
Na matéria a Anasps demonstrava sua satisfação em ver uma funcionária da casa assumir o importante cargo de diretora executiva, mesmo que interinamente, e torcia para sua efetivação.
Dois nomes foram indicados politicamente, com currículo rico de mercado e no entanto não ficaram, provavelmente por interferências políticas, pois até onde sabemos, com idoneidade e ilibada reputação. Portanto, somente a política poderia interferir.
Vemos agora a possibilidade da efetivação da doutora Luciana Rodrigues Carvalho, com propostas concretas em melhorar a rede, buscar novos beneficiários, buscar os clientes inadimplentes.
A Anasps, representante de mais de 59 mil beneficiários da Geap, deseja sucesso a Luciana e apoia totalmente seu nome como diretora-executiva. Que os políticos e conselho (Conad) tenham o bom senso de acabar com experiências e a efetive no cargo.”
*Paulo César Régis de Souza – da diretoria executiva da Anasps
República da Paraíba – Anasps denuncia mais irregularidades na Geap
Por meio de nota, a Associação Nacional dos Servidores Públicos da Previdência e da Seguridade Social (Anasps), por meio de nota, denuncia diversas irregularidade dentro da Geap, maior operadora de planos de saúde do funcionalismo. Uma das últimas articulações foi, de acordo com a entidade, foi a contratação do diretor executivo Oswaldo Luiz Estuque Garcia Camargo, ad referendum, sem aprovação do conselho
O documento informa ainda que presidente interino Manoel Messias Novais o indicado é totalmente desconhecido, sem expertise de mercado.
De acordo com a Geap, o novo diretor-executivo, o paulista Oswaldo Luiz Estuque Garcia de Camargo, é graduado em administração de empresas pela PUC-SP, com especializações em Finanças pela FEA-USP, e em Gestão de Equipes e Pessoas pelo Insper/SP. Ele tem 47 anos. Há 25, atua nas áreas de Operações, Negócios, Relacionamento, Administrativo Financeiro e Integração de Empresas, com vasta experiência na condução da prestação de serviços nos ramos de Saúde e Odontologia.
“A nomeação do novo diretor-executivo é amparada pelo artigo 12, inciso XXIX do Regimento Interno do Conselho de Administração (Conad) da Geap. O artigo permite ao presidente do órgão decidir sobre qualquer matéria de urgência, ad referendum do plenário. Por essa razão, qualquer decisão do presidente, que diga respeito a tema de urgência, é regular e já nasce plena e com eficácia. Isso inclui as decisões que se referem, por exemplo, ao afastamento ou à contratação de diretor-executivo. Essas decisões são reforçadas de total legitimidade, tendo decorrido com amparo legal, estatutário e regimental”, destacou a nota da Geap.
Veja o documento de posse e a nota da Anasps na íntegra e em seguida, a réplica da Geap:
“República da Paraíba
A Geap, plano de saúde dos servidores públicos, está ferida de morte
Instalou-se dentro da Geap, através do Partido Progressista (comandado pelo deputado Agnaldo, líder do governo e até onde fomos informados sob a liderança e articulação, do Paulinho, chefe de gabinete do Ministério da Saúde), para colocação em cargos de confiança, um grupo como uma Diretoria de Administração com mais de 10 cargos com remuneração acima de R$ 18 mil, além do diretor-executivo com salário de R$ 45 mil.
Além da nomeação de membros do conselho indicados do governo em número de 3 e com direito a voto de qualidade ou Minerva. Com a primeira carta anônima de denúncias, demitiram os 3 membros do Conad. Na segunda carta, demitiram vários diretores e pagaram valores milionários de indenização, acima de R$ 1 milhão. Com a desculpa de estabilidade, na terceira carta, demitiram o diretor geral, na quarta carta, o presidente do conselho, o mesmo pediu afastamento por estar sob suspeita.
Assumiu interinamente o sr. Messias também indicado desse grupo e nomeou ad referendum o novo diretor-executivo e mais cinco diretores. Cerca de 30 dias depois, todos foram demitidos sem terem apurado nenhuma denúncia e, ainda, nomeou uma funcionária exemplar da casa interinamente.
No entanto o presidente interino resolveu convocar ontem uma reunião dos seis membros do conselho para a próxima semana, onde achávamos que seria nomeada definitivamente a funcionária interina.
Para a nossa surpresa, o grupo da república da Paraíba se reuniu ontem e segundo informações internas, Paulinho também voltou de viagem ontem, com um novo nome: Oswaldo Luiz Estuque Garcia de Camargo (advogado, empresário; empresa Leveraggio Soluções Empresariais, e nosso Messias – presidente interino – nomeou hoje ad referendum, do pleno do conselho, para ocupar o cargo de Diretor Executivo da Geap).
A pergunta que não quer calar: como vamos resolver a dívida de R$ 300 mi com ANS; como vamos resolver as multas milionárias de empresas contratadas, como vamos resolver as demissões milionárias, como vamos resolver as evasões? Éramos mais de 700 mil assistidos e agora 480 mil, em queda livre. Como ficam os empregados da casa; como fica a credibilidade da Geap junto a hospitais, médicos, clínicas enfim os prestadores de serviços.
E a ANS, o que diz de tudo isso se tem uma fiscalização dela em andamento lá dentro?
Má Estrela – em grego, significa desastre e por definição desastre só acontece quando afeta pessoas. O Desastre da Geap afeta milhões de pessoas.
Diretoria-Executiva
Anasps”
Por meio de nota, a Geap, informou que
As declarações de Roberto Sérgio Fontenele Candido, novo diretor-executivo da Geap Autogestão, maior operadora de planos de saúde do funcionalismo público, em um áudio gravado em reunião interna, causou grande repercussão negativa entre prestadores de serviço e rede credenciada. Especialmente as de que hospitais e médicos “roubam muito”, com superfaturamento de preços e de procedimentos, provocaram uma enxurrada de notas de repúdio e, até, notificação extrajudicial da Associação Médica Brasileira (AMB), que considerou as afirmações “gravíssimas”, exigiu explicações “sobre os fatos que comprovem as denúncias e casos ocorridos” e que justifiquem a ofensa a “toda uma categoria profissional”.
O prejuízo mais uma vez poderá cair no colo dos beneficiários, disse Diogo Leite Sampaio, vice-presidente da AMB. “Muitos médicos já declararam que vão pedir descredenciamento. Nos últimos anos, vários se afastaram, pelas dificuldades da Geap, que perdeu vidas e se viu obrigada a elevar em mais de 104% as mensalidades, de 2016 para cá. O percentual é quase 8 vezes mais a inflação do período”, destacou. A AMB também exigiu manifestação pública do presidente do Conselho de Administração, Marcus Vinícius Pereira, acusado no áudio de “discutir o sexo dos anjos”. O presidente do Sindicato dos Médicos de Pernambuco (Simepe), Tadeu Calheiros, destacou que desvios de conduta devem ser apurados e punidos, mas não generalizados. “O discurso irresponsável mostrou o despreparo do executivo para lidar com os parceiros”, criticou.
Luiz Aramicy Pinto, presidente da Federação Brasileira de Hospitais (FHB), disse que há cerca de cinco anos a relação com a Geap é delicada, pela demora nos pagamentos. “Por isso, surpreendeu o discurso ofensivo de um recém-empossado que não teve relação alguma com as instituições nacionais”. Para tentar amenizar, a Geap, contou Pinto, enviou comunicado explicando que houve vazamento e que esse não é o pensamento oficial da operadora. “Não fechamos as portas. A federação não é vingativa. Mas a repercussão foi grande e negativa. Tentaremos aparar as arestas”, destacou.
Sem retorno
A União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas), que representa o segmento no Brasil, e a Agência Nacional de Saúde (ANS), que regula o setor, não quiseram se manifestar. Até a hora do fechamento, a Geap não deu retorno. Servidores federais usuários dos planos responsabilizaram o governo pela situação da Geap, por não aumentar sua participação (o per capta) na assistência à saúde. Procurado, o Ministério do Planejamento informou os valores atuais em vigor, mas não mencionou se há ou não projeto oficial de elevar os depósitos.