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Fraudes e desperdícios consumiram quase R$ 28 bilhões da saúde suplementar em 2017, aponta IESS
Levantamento mostra que mais de 19% das despesas assistenciais foram consumidos por práticas ilegais e procedimentos desnecessários, reforçando a necessidade de maior transparência. As despesas assistenciais das operadoras médico-hospitalares somaram R$ 145,4 bilhões, em 2017. Os gastos de R$ 27,8 bilhões com fraudes e desperdícios representam 19,1% desse total, comprometendo fortemente a qualidade da assistência, as finanças do setor, o que onera os contratantes de planos de saúde
Em 2017, quase R$28 bilhões dos gastos das operadoras de planos de saúde do país com contas hospitalares e exames foram consumidos indevidamente por fraudes e desperdícios com procedimentos desnecessários. A estimativa consta no estudo “Impacto das fraudes e dos desperdícios sobre gastos da Saúde Suplementar”, atualização do Texto para Discussão nº 62, produzido pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS). A projeção é baseada em estudos técnicos a partir da revisão bibliográfica de trabalhos nacionais e internacionais sobre o tema.
“O trabalho é resultado de um esforço para dimensionar o impacto das fraudes no sistema de saúde suplementar do Brasil e apontar experiências bem-sucedidas no combate às práticas inadequadas”, comenta Luiz Augusto Carneiro, superintendente executivo do IESS. “As despesas assistenciais das operadoras médico-hospitalares somaram R$ 145,4 bilhões, em 2017. Sendo assim, os gastos de R$ 27,8 bilhões com fraudes e desperdícios representam 19,1% desse total, comprometendo fortemente a qualidade da assistência, as finanças do setor e acabando por onerar os contratantes de planos de saúde”, argumenta.
A atualização das estimativas mostra que entre 12% e 18% das contas hospitalares apresentam itens indevidos e de 25% a 40% dos exames laboratoriais não são necessários. Portanto, houve um gasto na saúde de aproximadamente R$ 15 bilhões com fraudes em contas hospitalares e R$ 12 bilhõesem pedidos de exames laboratoriais não necessários.
O trabalho mostra que o porcentual de gastos com fraudes e desperdícios se manteve estável em 18,7% entre 2014 e 2015, evoluindo para o patamar de 19% em 2016 e 2017. A publicação também mostra a evolução das despesas assistenciais de planos médico-hospitalares. “As despesas evoluíram de R$108 bilhões, em 2014, para R$ 145 bi em 2017. No entanto, nesse período, cerca de 3 milhões de indivíduos ficaram sem assistência médica privada, ou seja, queda de 5,8%”, aponta Carneiro. “Diminui-se 5,8% do total de beneficiários, mas as despesas assistenciais apresentaram um aumento de 34,4% no período”, alerta.
Embora ressalve que a corrupção e a fraude são difíceis de ser detectadas na área da saúde – uma vez que a cadeia produtiva desse setor contempla diversos segmentos e particularidades em cada um deles, inclusive com distinção entre os sistemas públicos e privados –, o trabalho mostra que, no caso setor privado, as práticas abusivas se relacionam com a falta de necessidade ou o excesso de determinados tratamentos, exames e procedimentos, além de fraudes na comercialização de medicamentos e dispositivos médicos, entre outros.
| Essas práticas abusivas são resultado da pouca transparência das relações entre os agentes do setor de saúde e da falta de indicadores de qualidade. Por mais que o País tenha iniciativas isoladas quanto ao problema, ainda é necessária uma melhora na fiscalização como, por exemplo, da regulação em todo o setor. “Hoje, a Agência Nacional de Saúde Suplementar regula apenas as operadoras de planos de saúde e não os demais agentes dessa cadeia de valor, resultando em uma assimetria de informações que barra o avanço da transparência entre o segmento e para toda a sociedade”, avalia o superintendente executivo do IESS. “Países da Europa e os Estados Unidos têm regulações mais severas, por exemplo, dos pagamentos e benefícios entre agentes do setor de saúde e indústria de medicamentos e dispositivos médicos, por exemplo, sendo obrigatória a divulgação desses ganhos”, arremata.
No Brasil, falta transparência nos sistemas de precificação de insumos e serviços de saúde e também no modelo de pagamento por serviços prestados na saúde. Isso se dá, principalmente por conta do modelo de remuneração mais comum, o fee-for-service, que privilegia o volume de procedimentos e não a sua qualidade e benefício ao paciente. |
Sobre o IESS O Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) é uma entidade sem fins lucrativos com o objetivo de promover e realizar estudos sobre saúde suplementar baseados em aspectos conceituais e técnicos que colaboram para a implementação de políticas e para a introdução de melhores práticas. O Instituto busca preparar o Brasil para enfrentar os desafios do financiamento à saúde, como também para aproveitar as imensas oportunidades e avanços no setor em benefício de todos que colaboram com a promoção da saúde e de todos os cidadãos. O IESS é uma referência nacional em estudos de saúde suplementar pela excelência técnica e independência, pela produção de estatísticas, propostas de políticas e a promoção de debates que levem à sustentabilidade da saúde suplementar. |
Mudança em resolução permite que fiscais da Agência notifiquem os contratantes por não cumprimento dos pisos mínimos do transporte rodoviário de cargas. Será feita uma audiência, em Brasília/DF, no dia 9 de outubro, das 14h às 18h, no auditório Eliseu Resende, localizado no edifício-sede da ANTT, para discutir o cumprimento da política nacional de pisos mínimos do transporte rodoviário de cargas
A Agência Nacional de Transportes Terrestres (ANTT), publicou, em edição especial do Diário Oficial da União (DOU) de hoje, a Resolução nº 5828, de 6 de setembro de 2018, que inclui a notificação aos responsáveis pelo não cumprimento dos pisos mínimos do transporte rodoviário de cargas, instituídos pela Resolução nº 5820/2018.
De acordo com o texto do regulamento, quando a ANTT constatar o descumprimento dos valores estabelecidos, os contratantes, subcontratantes e transportadores identificados no documento que caracteriza a operação de transporte serão notificados pela Agência. O valor devido pelos contratantes e subcontratantes corresponde a duas vezes a diferença entre o valor pago e o que seria devido, conforme estabelece a Lei nº 13.703 de 8 de agosto e 2018.
Audiência Pública – Também na edição extra do DOU de hoje, a ANTT publicou o Aviso de Audiência Pública nº 012/2018, para discutir medidas adicionais para garantir o cumprimento da Política Nacional de Pisos Mínimos do Transporte Rodoviário de Cargas. O período de contribuições terá início no próximo dia 10/9 (segunda-feira) e vai até o dia 10/10/2018.
A audiência terá uma sessão pública em Brasília/DF, no dia 9 de outubro, das 14h às 18h, no auditório Eliseu Resende, localizado no edifício-sede da ANTT.
As informações específicas sobre o processo de participação social estarão disponíveis no sítio eletrônico da Agência no dia da abertura da audiência pública.
ANS – evento para pessoas jurídicas contratantes de planos de saúde
Encontro prestar esclarecimentos sobre as regras da ANS que afetam a contratação de planos coletivos
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) realizará, no dia 30/08, o evento “Ouvindo os contratantes: como os grandes consumidores de planos de saúde podem participar das decisões regulatórias?”. O encontro destina-se a pessoas jurídicas interessadas em conhecer as regras relacionadas aos planos coletivos empresariais e por adesão. As inscrições podem ser feitas até o dia 24/08 através do e-mail eventos@ans.gov.br.
O evento será transmitido pelo Periscope (@ans_reguladora).
Serviço
Evento – Ouvindo os contratantes: como os grandes consumidores de planos de saúde podem participar das decisões regulatórias?
Data: 30/08
Horário: 9h às 17h
Local: Auditório da Ancine – Av. Graça Aranha, 35 – Centro / Rio de Janeiro
Número de vagas: 90
Inscrições: eventos@ans.gov.br
Começa a valer hoje suspensão de planos determinada pela ANS
Medida atinge 31 planos de 12 operadoras; cerca de 115,9 mil beneficiários ficam protegidos
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determinou a suspensão temporária da comercialização de 31 planos de saúde de 12 operadoras em função de reclamações relacionadas a cobertura assistencial. A medida é resultado do Programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento,feito a cada três meses, e começa a valer hoje (08/06). Cerca de 115,9 mil beneficiários ficam protegidos – eles continuam a ter assistência regular a que têm direito, mas as operadoras só poderão voltar a vender esses planos para novos contratantes se comprovarem melhoria no atendimento.
Clique aqui e confira a lista de planos suspensos.
O Programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento avalia as operadoras a partir das reclamações registradas pelos beneficiários nos canais da ANS. Nesse ciclo, foram consideradas as demandas (como negativas de cobertura e demora no atendimento) recebidas no 1º trimestre de 2018.
A diretora de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS, Karla Coelho, explica que o objetivo do monitoramento é estimular as operadoras a qualificarem o atendimento prestado aos consumidores. “Apesar de alguns casos reiterados, percebemos que, em geral, as operadoras têm se esforçado para se manter nas melhores faixas de classificação. Isso mostra que o programa tem atingido seu objetivo, já que o monitoramento da garantia de atendimento é um mecanismo que visa dar uma oportunidade para que as empresas revejam seus fluxos de atendimento e o próprio fluxo operacional”, avalia a diretora.
Paralelamente à suspensão, neste ciclo, houve a reativação de 33 planos de 16 operadoras. A partir desta sexta 08/06, portanto, esses produtos poderão ser comercializados novamente.
Confira a lista de planos totalmente reativados.
Confira a lista de planos parcialmente reativados.
Reclamações
No trimestre compreendido entre janeiro e março de 2018, a ANS recebeu 15.655 reclamações de natureza assistencial através de seus canais de atendimento. Dessas, 13.999 foram consideradas para análise pelo Programa de Monitoramento.
No período, 97% das queixas foram resolvidas pela mediação feita pela ANS via Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), garantindo resposta ao problema desses consumidores com agilidade.
Resumo dos resultados do Programa de Monitoramento – 1º trimestre/2018
- 31 planos com comercialização suspensa
- 12 operadoras com planos suspensos
- 115.951 consumidores protegidos
- 33 planos reativados
- 9 operadoras com reativação total de planos (24 produtos)
- 7 operadoras com reativação parcial de planos (9 produtos)
Perfil das reclamações assistenciais no período analisado
Informações detalhadas por operadora e por faixa de classificação
Os beneficiários também podem consultar informações do programa de monitoramento por operadora, conferindo o histórico das empresas e verificando, em cada ciclo, se ela teve planos suspensos ou reativados.
Para dar mais transparência e possibilitar a comparação pelos consumidores, a ANS disponibiliza ainda um panorama geral com a situação de todas as operadoras, com a classificação das empresas nas quatro faixas existentes (que vão de 0 a 3).
A Justiça Federal do Distrito Federal (Primeira Região – JFDF/TRF-1) reconheceu o direito de uma professora da Universidade de Brasília (UnB) computar, para fins de aposentadoria, o tempo de serviço trabalhado na Argentina.
A servidora procurou a Justiça após ter os oito anos, nove meses e 29 dias em que trabalhou fora do Brasil recusados pela Fundação Universidade de Brasília (FUB) no tempo de contribuição da para fins de aposentadoria voluntária.
Para o advogado Leandro Madureira, sócio do escritório Roberto Caldas, Mauro Menezes & Advogados, responsável pelo caso, a professora tem direito ao cômputo do tempo de serviço prestado no país vizinho, por força do Acordo Internacional de Previdência Social, firmado entre os governos brasileiro e argentino, promulgado pelo Decreto nº 87.918/1982.
Segundo o especialista, o acordo não faz distinção entre os regimes previdenciários abrangidos. “Por ser a matéria em questão tratada pelo Acordo Multilateral de Seguridade Social do Mercosul, é clara a intenção dos Estados contratantes de garantir os direitos de seguridade social previstos nas legislações dos dois países aos respectivos trabalhadores. Se na Argentina os períodos trabalhados foram reconhecidos mediante certidões expedidas pelo órgão competente, no Brasil, tal período não pode simplesmente ser desconsiderado”, explica.
Na decisão do juiz federal substituto Rodrigo Bahia Accioly Lins, ficou reconhecido o direito da professora ao cômputo do tempo de serviço. “Portanto, havendo reciprocidade entre as Repúblicas, quanto ao reconhecimento do tempo de serviço prestado no exterior, é medida que se impõe o reconhecimento do labor exercido, quando devidamente provado”, proferiu o magistrado. O Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) foi condenado a expedir a Certidão de Tempo de Serviço correspondente ao período em que a docente atuou no exterior, e a Fundação Universidade de Brasília (FUB) deverá reconhecer o tempo de contribuição no histórico previdenciário da servidora.
Para o advogado, a decisão é emblemática, porque os servidores públicos sempre foram alijados do processo de reconhecimento de tempo de trabalho prestados no exterior. Segundo ele, é possível que o trabalho desenvolvido em outros países, mesmo fora do Mercosul, possa ser reconhecido judicialmente, desde que o Brasil tenha firmado acordo internacional em matéria previdenciária e haja espaço para inclusão do tempo em relação aos regimes previdenciários dos servidores públicos.
“É uma importante vitória, contra a qual ainda cabe recurso, mas que devemos batalhar para que seja mantida”, finaliza o especialista, que tem estudado sobre o tema desde 2008, com publicação de livros e artigos temáticos.