Planos de saúde: falta de cobertura é a principal queixa dos beneficiários

Mais de 30 planos de saúde estão com venda suspensa, em decorrência do grande número de reclamações na Agência Nacional de Saúde Suplementar

Por Érika Manhatys*

Estar em um momento de apuros em relação à saúde é assustador, mas o cenário pode piorar quando o plano de saúde não tem rede credenciada vasta ou, ainda, não cobre os gastos dos procedimentos prescritos pelo profissional de saúde. Essas situações são queixas comuns entre beneficiários e dependentes de seguradoras e convênios de saúde.

Há uma semana, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) suspendeu, temporariamente, a venda de 31 planos de saúde de 12 operadoras. O motivo são as reclamações recebidas pelo órgão sobre a cobertura assistencial. A penalidade afeta apenas as empresas, que ficam proibidas de comercializar novos contratos. Os beneficiários, que somam mais de 115 mil, continuam assistidos. Para voltar a vender, as operadoras dos planos devem comprovar que sanaram os problemas denunciados pelos consumidores.

A ANS é vinculada ao Ministério da Saúde e atua na regulação e fiscalização dos planos de saúde. As operadoras passarão a ser fiscalizadas por meio do Programa de Monitoramento de Garantia do Atendimento, que entrou em vigor na sexta-feira. O programa fica responsável por avaliar as reclamações feitas pelos beneficiários nas plataformas da ANS. Só no primeiro trimestre de 2018, a agência recebeu 15.655 reclamações de natureza assistencial. O total de insatisfações cadastradas que englobam todos os pontos de análise é de 24.483. O número é bastante superior à comparação anual. No mesmo período de 2017, foram apuradas 20.079 contestações.

A agência informou, por meio de nota, que os temas mais reclamados são cobertura, contratos e regulamentos, mensalidades e reajustes, em ordem de quantidade. A ANS divulgou os números de queixas recebidas no último período de análise, que compreende 2017 e o primeiro trimestre deste ano.

Problemas

Os planos de saúde são obrigados a oferecer uma série de exames e consultas, listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, de acordo com o tipo de cobertura do contrato, que pode ser ambulatorial, hospitalar com e sem obstetrícia, referência ou odontológico. Todos os tipos de atendimentos são condicionados a um prazo máximo de liberação, que pode variar de imediato a 21 dias de carência, a depender da complexidade. Entretanto, eles ficam condicionados à lista. Há outros que não constam na obrigatoriedade de cobertura e, para eles, cada operadora determina se incluirá ou não.

A falta de cobertura é a principal queixa dos usuários de planos, segundo as estatísticas da ANS. A servidora pública aposentada Maria Francisca da Conceição Rocha, 58 anos, enfrentou a adversidade. “Eu tive um problema com meu plano, que, inclusive, tem um valor muito alto e, mesmo assim, não cobre todos os exames. No ano passado, necessitei fazer um exame específico que detecta a catarata, chamado OCT. Eu levei o pedido da médica e o plano negou, solicitando laudo que explicasse a necessidade do procedimento. A médica cumpriu a exigência e, mesmo assim, não liberaram. Tive que pagar para poder fazer. Eu fui à ANS para registrar reclamação e me informaram que o procedimento não consta no rol de obrigatórios”, conta.

Outro quesito campeão de insatisfações são os reajustes que ocorrem de variadas maneiras, a critério do fornecedor. Maria também passou pelo transtorno do salgado aumento no plano que compartilha com o esposo. “Eu estou insatisfeita pelo valor cobrado, porque não sou atendida em todas as minhas necessidades. Eu e meu marido aderimos ao plano em 2014, no valor de R$ 700. Ano passado, o plano do meu esposo foi reajustado para R$ 2,5 mil. Tivemos que cancelar. Em três anos de contratação, aumentou 300%. Quando completamos 59 anos, o aumento é absurdo. Isso porque depois do usuário fazer 60 anos, não pode mais haver aumento”, comenta a aposentada.

Três perguntas para: Antônio Carlos Cintra, defensor público e titular da Defensoria do Consumidor

Os reajustes dos planos de saúde ficam condicionados a um limite estipulado?

Há três tipos de planos. O individual, que está praticamente em extinção, é reajustado conforme os índices da ANS. Nesse caso, a prestadora não pode cancelar o contrato. Tem o plano empresarial, que, por vezes, é oferecido sem cobrança pela empresa, ou com coparticipação do funcionário. Esse tipo pode ser reajustado seguindo três critérios: o primeiro, em razão da faixa etária; o segundo obedece à oscilação da inflação; e o terceiro, pela sinistralidade, que analisa o perfil de usuários dos servi- ços dos planos ou que tenham necessidades de alto gasto, como internações ou home care. Por último, há o plano falso coletivo por adesão, que é o mais difícil de regular. As corretoras formam um grupo e formalizam a contratação como se fossem funcionários de uma empresa. Esses usuários não se conhecem e não podem se articular para reivindicar direitos, nos casos de abusos ou outros problemas. Essa última modalidade de contratação é, realmente, problemática, pois as prestadoras podem cancelar o plano e reorganizar os grupos entre os indivíduos que geram mais gastos, como grávidas e aqueles que não usam. A demanda da nossa defensoria aumentou muito após a inclusão dessa modalidade.

O reajuste por idade só ocorre até os 59 anos, por determinação legal. Esse limite dá margem à recusa e discriminação?

A medida foi criada para resguardar os direitos do idoso. Entretanto, o que ocorre é o contrário.Como reajuste de 59 anos, o plano estipula um valor descomunal, pois o cálculo é lançado para os próximos anos de vida da pessoa. Com a proibição do reajuste, os idosos enfrentam graves entraves para aderir a um plano após completar 60 anos. As prestadoras fazem uma análise do risco atuarial, que considera o custo-benefício de manter determinada pessoa sob a abrangência. Pode haver também a recusa em vender o plano para quem tem mais de 60 anos.

O que o usuário pode fazer se a prestadora cancelar o plano?

Ele pode recorrer à Justiça, mesmo que a prestadora tenha a liberdade de cancelar e reajustar seus serviços. Nós tentamos convencer o julgador de que houve fraude ou abuso. Normalmente, a primeira instância é favorável ao consumidor, e a segunda determina que a prestadora deve oferecer um plano individual ao requerente, mas o custo dessa modalidade é altíssimo.

* Estagiária sob supervisão de Margareth Lourenço (Especial para o Correio)