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Planos de saúde: falta de cobertura é a principal queixa dos beneficiários
Mais de 30 planos de saúde estão com venda suspensa, em decorrência do grande número de reclamações na Agência Nacional de Saúde Suplementar
Por Érika Manhatys*
Estar em um momento de apuros em relação à saúde é assustador, mas o cenário pode piorar quando o plano de saúde não tem rede credenciada vasta ou, ainda, não cobre os gastos dos procedimentos prescritos pelo profissional de saúde. Essas situações são queixas comuns entre beneficiários e dependentes de seguradoras e convênios de saúde.
Há uma semana, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) suspendeu, temporariamente, a venda de 31 planos de saúde de 12 operadoras. O motivo são as reclamações recebidas pelo órgão sobre a cobertura assistencial. A penalidade afeta apenas as empresas, que ficam proibidas de comercializar novos contratos. Os beneficiários, que somam mais de 115 mil, continuam assistidos. Para voltar a vender, as operadoras dos planos devem comprovar que sanaram os problemas denunciados pelos consumidores.
A ANS é vinculada ao Ministério da Saúde e atua na regulação e fiscalização dos planos de saúde. As operadoras passarão a ser fiscalizadas por meio do Programa de Monitoramento de Garantia do Atendimento, que entrou em vigor na sexta-feira. O programa fica responsável por avaliar as reclamações feitas pelos beneficiários nas plataformas da ANS. Só no primeiro trimestre de 2018, a agência recebeu 15.655 reclamações de natureza assistencial. O total de insatisfações cadastradas que englobam todos os pontos de análise é de 24.483. O número é bastante superior à comparação anual. No mesmo período de 2017, foram apuradas 20.079 contestações.
A agência informou, por meio de nota, que os temas mais reclamados são cobertura, contratos e regulamentos, mensalidades e reajustes, em ordem de quantidade. A ANS divulgou os números de queixas recebidas no último período de análise, que compreende 2017 e o primeiro trimestre deste ano.
Problemas
Os planos de saúde são obrigados a oferecer uma série de exames e consultas, listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, de acordo com o tipo de cobertura do contrato, que pode ser ambulatorial, hospitalar com e sem obstetrícia, referência ou odontológico. Todos os tipos de atendimentos são condicionados a um prazo máximo de liberação, que pode variar de imediato a 21 dias de carência, a depender da complexidade. Entretanto, eles ficam condicionados à lista. Há outros que não constam na obrigatoriedade de cobertura e, para eles, cada operadora determina se incluirá ou não.
A falta de cobertura é a principal queixa dos usuários de planos, segundo as estatísticas da ANS. A servidora pública aposentada Maria Francisca da Conceição Rocha, 58 anos, enfrentou a adversidade. “Eu tive um problema com meu plano, que, inclusive, tem um valor muito alto e, mesmo assim, não cobre todos os exames. No ano passado, necessitei fazer um exame específico que detecta a catarata, chamado OCT. Eu levei o pedido da médica e o plano negou, solicitando laudo que explicasse a necessidade do procedimento. A médica cumpriu a exigência e, mesmo assim, não liberaram. Tive que pagar para poder fazer. Eu fui à ANS para registrar reclamação e me informaram que o procedimento não consta no rol de obrigatórios”, conta.
Outro quesito campeão de insatisfações são os reajustes que ocorrem de variadas maneiras, a critério do fornecedor. Maria também passou pelo transtorno do salgado aumento no plano que compartilha com o esposo. “Eu estou insatisfeita pelo valor cobrado, porque não sou atendida em todas as minhas necessidades. Eu e meu marido aderimos ao plano em 2014, no valor de R$ 700. Ano passado, o plano do meu esposo foi reajustado para R$ 2,5 mil. Tivemos que cancelar. Em três anos de contratação, aumentou 300%. Quando completamos 59 anos, o aumento é absurdo. Isso porque depois do usuário fazer 60 anos, não pode mais haver aumento”, comenta a aposentada.
Três perguntas para: Antônio Carlos Cintra, defensor público e titular da Defensoria do Consumidor
Os reajustes dos planos de saúde ficam condicionados a um limite estipulado?
Há três tipos de planos. O individual, que está praticamente em extinção, é reajustado conforme os índices da ANS. Nesse caso, a prestadora não pode cancelar o contrato. Tem o plano empresarial, que, por vezes, é oferecido sem cobrança pela empresa, ou com coparticipação do funcionário. Esse tipo pode ser reajustado seguindo três critérios: o primeiro, em razão da faixa etária; o segundo obedece à oscilação da inflação; e o terceiro, pela sinistralidade, que analisa o perfil de usuários dos servi- ços dos planos ou que tenham necessidades de alto gasto, como internações ou home care. Por último, há o plano falso coletivo por adesão, que é o mais difícil de regular. As corretoras formam um grupo e formalizam a contratação como se fossem funcionários de uma empresa. Esses usuários não se conhecem e não podem se articular para reivindicar direitos, nos casos de abusos ou outros problemas. Essa última modalidade de contratação é, realmente, problemática, pois as prestadoras podem cancelar o plano e reorganizar os grupos entre os indivíduos que geram mais gastos, como grávidas e aqueles que não usam. A demanda da nossa defensoria aumentou muito após a inclusão dessa modalidade.
O reajuste por idade só ocorre até os 59 anos, por determinação legal. Esse limite dá margem à recusa e discriminação?
A medida foi criada para resguardar os direitos do idoso. Entretanto, o que ocorre é o contrário.Como reajuste de 59 anos, o plano estipula um valor descomunal, pois o cálculo é lançado para os próximos anos de vida da pessoa. Com a proibição do reajuste, os idosos enfrentam graves entraves para aderir a um plano após completar 60 anos. As prestadoras fazem uma análise do risco atuarial, que considera o custo-benefício de manter determinada pessoa sob a abrangência. Pode haver também a recusa em vender o plano para quem tem mais de 60 anos.
O que o usuário pode fazer se a prestadora cancelar o plano?
Ele pode recorrer à Justiça, mesmo que a prestadora tenha a liberdade de cancelar e reajustar seus serviços. Nós tentamos convencer o julgador de que houve fraude ou abuso. Normalmente, a primeira instância é favorável ao consumidor, e a segunda determina que a prestadora deve oferecer um plano individual ao requerente, mas o custo dessa modalidade é altíssimo.
* Estagiária sob supervisão de Margareth Lourenço (Especial para o Correio)
A empresa não agiu de forma correta? Veja o que fazer para não perder a razão
Para reclamar, evite ser desrespeitoso com a empresa e seus funcionários
Por Renata Nagashima*
A insatisfação com serviços mal prestados e a demora em obter resposta nas centrais de atendimento são os motivos que mais levam os consumidores a procurar alternativas, seja nas redes sociais, seja em sites de opinião e sugestões, para expor a insatisfação com a empresa que não cumpriu o que prometeu. Entretanto, é preciso ser cauteloso na hora de publicar reclamação que possa difamar a companhia.
É direito de qualquer cidadão expressar suas opiniões e pensamentos e usar a internet para isso. Porém, se o cliente abusar na hora de reclamar e ofender uma empresa ou seus funcionários, pode ser condenado a pagar indenização e responder judicialmente pelo ato de injúria e danos morais.
Segundo o diretor do Instituto Brasileiro de Estudo e Defesa das Relações de Consumo (Ibedec) e especialista em direito do consumidor, Geraldo Tardin, no Código de Defesa do Consumidor não há artigo que dê ao consumidor o direito de fazer uma reclamação publicamente. O artigo 5, inciso IV da Constituição, entretanto, garante que qualquer cidadão tem direito de expressar sua opinião. O anonimato, porém, é vetado, ou seja, o consumidor precisa assumir a responsabilidade pela queixa.
Cuidado com declarações públicas
O especialista destaca que, geralmente, quando os consumidores tornam suas reclamações públicas em redes sociais ou em outros sites, já tentou, previamente, soluções por outros meios. “Martelaram várias vezes para obter uma solução e não conseguiram”, diz. Assim, recorrem às redes sociais quando estão saturados de respostas vagas e, muitas vezes, se deixam levar pela emoção do momento, perdendo a linha na hora de se expressar.
A psicóloga e programadora júnior Carla Guimarães, 27 anos, conta que, frequentemente, usa as redes sociais para expressar descontentamento, principalmente contra serviços prestados por empresas de telefonia e bancos, mas também publica reclamações em sites de opiniões e avaliações. Ela afirma que prefere usar redes sociais porque o tempo de resposta é mais rápido. “Em geral, as empresas são muito receptivas e buscam resolver o problema por esse canal de atendimento ou entram em contato por telefone. Com exceção de algumas, que só prestam atendimento após eu ameaçar procurar o Procon”, explica.
Tardin aponta que é preciso ter cuidado com o modo de se expressar. Ao postar alguma opinião, o consumidor deve evitar excessos verbais ou expressões que causem constrangimento tanto à empresa quanto às pessoas diretamente relacionadas a ela, o que pode ser categorizado como crime. O artigo 5, inciso X da Constituição defende que a honra e a imagem de uma pessoa não podem ser ofendidas, com isso, embora a liberdade de expressão seja prevista, a pessoa não tem direito a reclamações e publicações injuriosas, caluniosas ou difamatórias contra algum estabelecimento.
“A empresa também é amparada pela Constituição, então o consumidor não pode chegar e denegrir a imagem dela. Reclamar na internet pode, é direito, mas ele não pode se exceder ou vai responder judicialmente por isso”, explica o especialista. Além de responder na Justiça pelo ato, o consumidor pode ser condenado a pagar a indenização à empresa. Tardin acrescenta que o valor a ser pago é determinado pelo juiz, de acordo com critérios que variam desde o tamanho da empresa, quantidade de pessoas atingidas e o tipo de ofensa.
A estudante de pedagogia, Joana de Lima Reis, 21, recorda que, em uma brincadeira, postou sua opinião sobre o sabor do picolé de uma rede de sorvetes. Após o ocorrido, a rede procurou a jovem, que foi reembolsada e teve o direito de provar outro sabor dos produtos da empresa. “Eles me mandaram uma mensagem perguntando o motivo de eu não ter gostado e disseram que outras pessoas reclamaram do mesmo lote e que dariam meu dinheiro de volta. Acredito que esse retorno positivo que tive foi justamente pela forma como eu me expressei, foi uma brincadeira e não saí xingando a marca, como muitas pessoas costumam fazer”, aponta.
Outro lado
Ao contrário da situação de Joana, Ana Júlia de Andrade Rodrigues, 19, recebeu retorno negativo de uma empresa de doces quando planejava uma festa de aniversário para o namorado. Quando a encomenda chegou, a estudante notou que alguns dos alimentos pareciam velhos e tentou contato com a loja para pedir que fossem trocados. “A gerente foi indiferente, disse que os doces haviam sido feitos naquele mesmo dia e que, se eu tivesse alguma reclamação, deveria ter feito antes de levar tudo para casa. Fiquei sem reação com a grosseria e desliguei o telefone.”
No dia seguinte, a estudante postou a foto dos alimentos em uma rede social criticando a posição do estabelecimento e expressando sua insatisfação com o atendimento, mas foi surpreendida com a resposta da dona da loja. “Eu não disse nada demais, tenho tudo salvo. Só falei que os docinhos estavam velhos, que fui muito maltratada pela atendente e que não recomendava a doceria, aí marquei o perfil da loja na foto. Minutos depois, a dona me respondeu com palavras ofensivas e de forma debochada”, conta a jovem, que pretende recorrer à Justiça.
O diretor do Ibedec explica que, nos casos como o de Ana Júlia, em que o consumidor é oprimido ou denegrido pela empresa, ele deve registrar o ocorrido em uma delegacia de polícia ou em um órgão de atendimento ao consumidor, e pode, posteriormente, recorrer à Justiça. “Ele deve ter provas disso e depois proceder a ação por danos morais, porque isso é uma violação à honra do consumidor e a empresa pode ter que pagar indenização na maioria dos casos.”
Alerta para outros consumidores
Flávio Lacerda, 23 anos, teve problemas com um site de vestuários quando não recebeu um tênis que havia comprado. Após o prazo de entrega ter esgotado, Flávio entrou em contato com a empresa e foi informado de que uma nova solicitação havia sido aberta e receberia o produto assim que estivesse disponível. No entanto, no dia seguinte ele recebeu um e-mail dizendo que a compra tinha sido cancelada.
“Liguei novamente para saber o que tinha acontecido, pois eu tinha pagado pelo tênis e fazia questão de recebê-lo, mas o atendimento foi tão ruim e desgastante que eu pedi o reembolso”, relata. Após a insatisfação com a loja, o cliente postou reclamação na rede social dele e expôs sua opinião com o intuito de conscientizar e alertar os amigos para que evitassem ter aborrecimentos com a empresa.
O especialista Geraldo Tardin aponta que atitudes como a de Flávio, que têm o objetivo de alertar os consumidores, são muito bem-vindas e eficientes. Porém, o mais eficaz seria registrar as reclamações em entidades nas quais a opinião do leitor fica aberta para o público em geral. “É importante registrar também em Procons, em sites como o Reclame Aqui, porque o consumidor costuma procurar informações e avaliações de outros consumidores. Na rede social dele, o registro fica restrito apenas à comunidade dele”, destaca
O principal conselho do especialista para expor um problema é que seja feito de forma moderada, sem ofender a honra da empresa e evitar o uso de palavras de baixo calão. “Existe uma diferença entre difamar e apresentar uma insatisfação, então, é necessário manter equilíbrio”, aponta.
Sem perder a elegância
Antes de publicar algo, tentar resolver de forma amigável com a empresa;
Registrar a queixa em canais de atendimento do estabelecimento;
Ficar atento à veracidade dos fatos;
Lembrar que a melhor maneira de obter um resultado amigável é com educação;
Evitar palavras pejorativas e termos que possam ofender;
Não caluniar;
Estar consciente das consequências que acusações podem trazer.
Estagiária sob a supervisão de Margareth Lourenço, especial para o Correio
Claro lidera ranking das empresas mais reclamadas no Brasil e no DF
Telefonia, bancos e varejo são os assuntos mais demandados. Entretanto, as queixas cresceram nos serviços públicos como água e energia
A Claro lidera um ranking pouco amistoso na relação entre cliente e empresa. A telefônica ficou em primeiro lugar entre as companhias mais reclamadas nos Procons brasileiros em 2016. A mesma realidade se repete no Distrito Federal. Os dados do Sistema Nacional de Informações de Defesa do Consumidor (Sindec), que reúne informações de todos os Procons do Brasil, foram divulgados nesta quinta-feira (16/3) pelo Ministério da Justiça.
Segundo o levantamento, a Claro recebeu 179.841 reclamações no Brasil e 6.340 no Distrito Federal. Em seguida, no ranking nacional, vêm mais empresas de telefonia: a Oi, em segundo, e a Vivo, em terceiro. Dessa forma, mais uma vez, a telefonia foi líder nas demandas nos Procons brasileiros. Ao todo, o serviço de telefonia – internet, fixa, celular, e TV por assinatura – é responsável por quase 30% de todas as queixas.
Setor financeiro e varejo aparecem em seguida na lista dos 10 segmentos mais reclamados. Entre as empresas, o Bradesco aparece em 4º lugar, o Itaú, em 5º, a Caixa, em 9º, e o Santander, em 10º. A varejista Casas Bahia/Ponto Frio figura em 7º lugar.
A cobrança indevida foi o assunto que mais tirou a paciência do consumidor e o levou a procurar ajuda dos Procons. De acordo com o Sindec nacional, 953.770 reclamações, ou seja, 40,5% do registrado diz respeito a cobranças equivocadas que as empresas fizeram. Em seguida, os problemas são mais pulverizados: em segundo lugar estão os contratos (16,6%) e, em terceiro, defeito o produto (14%).
Serviços públicos
Na edição de 2016, o consumidor usou os Procons para reclamar da má qualidade dos serviços públicos, em especial, empresas de energia elétrica e de abastecimento de água e esgoto. Apenas esses dois segmentos tiveram aumento de demanda em relação a 2015. Os demais, como telefonia, varejo, bancos, indústria e aviação civil registraram queda em relação ao ano passado. Contra as concessionárias de energia elétrica, o aumento foi de 25,6% e as de abastecimento de água, 11,9%.
Queda
Em 2016, foram realizados 2.458.127 atendimentos pelos Procons, o que significa uma queda de 7,2% em relação ao ano anterior, com média mensal de 205 mil consumidores atendidos.
> Veja a lista das empresas mais reclamadas em 2016 no Brasil:
1º Claro/Embratel/ Net
2º Oi Fixo/Celular
3º Vivo/Telefônica/ GVT
4º Bradesco
5º Itaú
6º TIM
7º Casas Bahia/ Ponto Frio/ CNova/ Extra/ Pão de Açúcar
8º SKY
9º Caixa
10º Santander
Por Thiago Soares
Em tempos modernos, em que as redes sociais se tornaram parte importante da vida das pessoas, é comum ver reclamações de consumidores no ambiente virtual. É por meio das plataformas que muitos clientes dão visibilidade à insatisfação com produtos, serviços e contratos. O ambiente conquistou os internautas pela praticidade, garantido um canal de comunicação com as empresas que, por vezes, recebe respostas de forma mais rápida. Pelo risco de exposição negativa, empresários passaram a se preocupar mais e a monitorar o espaço virtual.
Na visão do assessor parlamentar Eduardo Lobo, 32 anos, os problemas evidenciados na internet são revolvidos com maior agilidade pelas empresas. Por isso, ele transformou os perfis que mantém no Twitter e no Facebook em ferramentas de reclamação contra companhias áreas, operadoras de telefonia celular e instituições financeiras. “Primeiramente, eu tento resolver diretamente com a instituição, mas, quando nada é resolvido, posto nas redes sociais. Faço essa opção porque esse meio tem uma abrangência maior. É a forma de colocar a minha voz à mostra para outros consumidores, que também compartilham relatos próprios. Eu não me sinto sozinho quando exponho o transtorno por lá”, detalha.
A estudante de administração Márcia Daniela Torres, 26 anos, postou uma reclamação diretamente na página de Facebook de uma loja de móveis planejados. Na ocasião, ela havia adquirido uma peça a ser entregue em 20 dias. Passarem-se quase dois meses até a encomenda chegar, ainda faltando alguns itens. “Procurei a empresa, mas não deram solução. Resolvi falar do meu caso na internet até para que outros clientes tomassem conhecimento do que havia ocorrido”, revela. Depois da postagem, a instituição entregou as partes restantes, mas com erros. “Por fim, desisti do negócio”, lembra.
Participação
Para o diretor do Instituto Brasileiro de Política e Direito do Consumidor (Brasilcon), Diógenes Carvalho, as redes sociais canalizam frustrações de clientes em busca de justiça e têm, de fato, validade. “A internet empoderou o consumidor, no sentido de que ele pode exigir mais dos prestadores do serviço. Quando viralizam, reclamações acabam sendo resolvidas mais rapidamente, pois as empresas estão extremamente preocupadas com a própria imagem”, detalha. Entretanto, Carvalho ressalta que, assim como no mundo real, no espaço virtual, não vale tudo para exigir que instituições cumpram contratos e, antes de expor qualquer situação na internet, o comprador deve entrar em contato com os meios de comunicação oficial das marcas, como o Serviço de Atendimento ao Consumidor (SAC).
“O ideal é procurar a companhia primeiro e só partir para as redes sociais caso a demanda não seja atendida”, ensina. Apesar de não existirem regras específicas sobre reclamações virtuais, o diretor do Brasilcon alerta que é necessário bom senso na hora das postagens. “O cliente tem toda a liberdade, mas deve tomar cuidado com excessos. Se a postagem não for fundamentada e válida e até mesmo conter ofensas que difamem a imagem da companhia, isso pode se reverter ao consumidor, que pode acabar sendo processado”, explica. Carvalho esclarece também que, em casos em que firmas se recusarem a cumprir o combinado ou a solucionar problemas, é aconselhável o registro em órgãos de defesa do consumidor.
Especialista em direito do consumidor Leonardo Mendes, do escritório Kolbe Advogados Associados, afirma que empreendimentos começaram a ficar de olho nas redes sociais a fim de captar as informações fornecidas pelos clientes. “A empresa que tem interesse de agradar fica atenta a citações na internet até mesmo para melhorar o atendimento. É algo relativamente novo, porém, temos percebido aumento do monitoramento”, diz. As instituições que se atentam ao que o público comenta nas redes só têm a ganhar.
“Para a empresa é vantajoso, pois ela pode resolver vários casos parecidos com mais agilidade. Além disso, a reputação das marcas também é construída a partir do que é dito na internet.” No entanto, o advogado observa que os empresários não têm a obrigação de responder aos questionamentos gerados pelos canais virtuais pelo fato de manterem centrais de atendimento. Caso o comprador resolva apostar nessa saída, é indicado não fornecer dados pessoais, tais como CPF e telefone, que podem ser usados por terceiros, e causar transtornos ao reclamante.