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Planos de saúde: falta de cobertura é a principal queixa dos beneficiários
Mais de 30 planos de saúde estão com venda suspensa, em decorrência do grande número de reclamações na Agência Nacional de Saúde Suplementar
Por Érika Manhatys*
Estar em um momento de apuros em relação à saúde é assustador, mas o cenário pode piorar quando o plano de saúde não tem rede credenciada vasta ou, ainda, não cobre os gastos dos procedimentos prescritos pelo profissional de saúde. Essas situações são queixas comuns entre beneficiários e dependentes de seguradoras e convênios de saúde.
Há uma semana, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) suspendeu, temporariamente, a venda de 31 planos de saúde de 12 operadoras. O motivo são as reclamações recebidas pelo órgão sobre a cobertura assistencial. A penalidade afeta apenas as empresas, que ficam proibidas de comercializar novos contratos. Os beneficiários, que somam mais de 115 mil, continuam assistidos. Para voltar a vender, as operadoras dos planos devem comprovar que sanaram os problemas denunciados pelos consumidores.
A ANS é vinculada ao Ministério da Saúde e atua na regulação e fiscalização dos planos de saúde. As operadoras passarão a ser fiscalizadas por meio do Programa de Monitoramento de Garantia do Atendimento, que entrou em vigor na sexta-feira. O programa fica responsável por avaliar as reclamações feitas pelos beneficiários nas plataformas da ANS. Só no primeiro trimestre de 2018, a agência recebeu 15.655 reclamações de natureza assistencial. O total de insatisfações cadastradas que englobam todos os pontos de análise é de 24.483. O número é bastante superior à comparação anual. No mesmo período de 2017, foram apuradas 20.079 contestações.
A agência informou, por meio de nota, que os temas mais reclamados são cobertura, contratos e regulamentos, mensalidades e reajustes, em ordem de quantidade. A ANS divulgou os números de queixas recebidas no último período de análise, que compreende 2017 e o primeiro trimestre deste ano.
Problemas
Os planos de saúde são obrigados a oferecer uma série de exames e consultas, listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, de acordo com o tipo de cobertura do contrato, que pode ser ambulatorial, hospitalar com e sem obstetrícia, referência ou odontológico. Todos os tipos de atendimentos são condicionados a um prazo máximo de liberação, que pode variar de imediato a 21 dias de carência, a depender da complexidade. Entretanto, eles ficam condicionados à lista. Há outros que não constam na obrigatoriedade de cobertura e, para eles, cada operadora determina se incluirá ou não.
A falta de cobertura é a principal queixa dos usuários de planos, segundo as estatísticas da ANS. A servidora pública aposentada Maria Francisca da Conceição Rocha, 58 anos, enfrentou a adversidade. “Eu tive um problema com meu plano, que, inclusive, tem um valor muito alto e, mesmo assim, não cobre todos os exames. No ano passado, necessitei fazer um exame específico que detecta a catarata, chamado OCT. Eu levei o pedido da médica e o plano negou, solicitando laudo que explicasse a necessidade do procedimento. A médica cumpriu a exigência e, mesmo assim, não liberaram. Tive que pagar para poder fazer. Eu fui à ANS para registrar reclamação e me informaram que o procedimento não consta no rol de obrigatórios”, conta.
Outro quesito campeão de insatisfações são os reajustes que ocorrem de variadas maneiras, a critério do fornecedor. Maria também passou pelo transtorno do salgado aumento no plano que compartilha com o esposo. “Eu estou insatisfeita pelo valor cobrado, porque não sou atendida em todas as minhas necessidades. Eu e meu marido aderimos ao plano em 2014, no valor de R$ 700. Ano passado, o plano do meu esposo foi reajustado para R$ 2,5 mil. Tivemos que cancelar. Em três anos de contratação, aumentou 300%. Quando completamos 59 anos, o aumento é absurdo. Isso porque depois do usuário fazer 60 anos, não pode mais haver aumento”, comenta a aposentada.
Três perguntas para: Antônio Carlos Cintra, defensor público e titular da Defensoria do Consumidor
Os reajustes dos planos de saúde ficam condicionados a um limite estipulado?
Há três tipos de planos. O individual, que está praticamente em extinção, é reajustado conforme os índices da ANS. Nesse caso, a prestadora não pode cancelar o contrato. Tem o plano empresarial, que, por vezes, é oferecido sem cobrança pela empresa, ou com coparticipação do funcionário. Esse tipo pode ser reajustado seguindo três critérios: o primeiro, em razão da faixa etária; o segundo obedece à oscilação da inflação; e o terceiro, pela sinistralidade, que analisa o perfil de usuários dos servi- ços dos planos ou que tenham necessidades de alto gasto, como internações ou home care. Por último, há o plano falso coletivo por adesão, que é o mais difícil de regular. As corretoras formam um grupo e formalizam a contratação como se fossem funcionários de uma empresa. Esses usuários não se conhecem e não podem se articular para reivindicar direitos, nos casos de abusos ou outros problemas. Essa última modalidade de contratação é, realmente, problemática, pois as prestadoras podem cancelar o plano e reorganizar os grupos entre os indivíduos que geram mais gastos, como grávidas e aqueles que não usam. A demanda da nossa defensoria aumentou muito após a inclusão dessa modalidade.
O reajuste por idade só ocorre até os 59 anos, por determinação legal. Esse limite dá margem à recusa e discriminação?
A medida foi criada para resguardar os direitos do idoso. Entretanto, o que ocorre é o contrário.Como reajuste de 59 anos, o plano estipula um valor descomunal, pois o cálculo é lançado para os próximos anos de vida da pessoa. Com a proibição do reajuste, os idosos enfrentam graves entraves para aderir a um plano após completar 60 anos. As prestadoras fazem uma análise do risco atuarial, que considera o custo-benefício de manter determinada pessoa sob a abrangência. Pode haver também a recusa em vender o plano para quem tem mais de 60 anos.
O que o usuário pode fazer se a prestadora cancelar o plano?
Ele pode recorrer à Justiça, mesmo que a prestadora tenha a liberdade de cancelar e reajustar seus serviços. Nós tentamos convencer o julgador de que houve fraude ou abuso. Normalmente, a primeira instância é favorável ao consumidor, e a segunda determina que a prestadora deve oferecer um plano individual ao requerente, mas o custo dessa modalidade é altíssimo.
* Estagiária sob supervisão de Margareth Lourenço (Especial para o Correio)
Novas regras para contratação de planos empresariais não protegem o consumidor, afirma Idec
Na tentativa de diminuir as fraudes nas contratações de serviços de planos de saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) divulgou na semana passada novas regras para a contratação de plano coletivo empresarial por microempreendedor individual e donos de pequenos negócios. Entretanto, na análise de uma das principais associações de defesa do consumidor do Brasil, o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), a medida não é efetiva. “Principalmente, por não oferecer proteção suficiente contra eventuais abusos por parte das operadoras”.
Por isso, o Idec enviou carta ao Ministério Público Federal (MPF), à Associação Nacional do Ministério Público do Consumidor (MPCon) e à Secretaria Nacional do Consumidor (Senacon) pedindo para as entidades exigirem da ANS a criação de regras mais rígidas, que protejam os consumidores de maneira mais adequada. “Nas novas regras, ao contratar um plano empresarial, o consumidor não conta com as garantias previstas no serviço individual/familiar, como a proibição do cancelamento unilateral por parte da empresa, e fixação de um índice máximo de reajuste”, explicou, por nota, a associação.
Em dezembro, o MPF de São Paulo anunciou que estava investigando a Amil, a Bradesco Seguros e alguns de seus corretores, devido a possíveis fraudes nos planos de saúde empresariais. De acordo com denúncias, os corretores estavam induzindo os consumidores a abrir microempresas para poder usufruir de planos coletivos. Na época, o Idec divulgou uma nota de apoio à investigação e afirmou que as fraudes ocorrem devido à má regulação da ANS, que leva à escassez de planos individuais.
ANS normatiza uso de CNPJ de empresário individual para contratação de plano de saúde
A partir de segunda feira (29/1) entra em vigor a Resolução nº 432 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que regulamenta a contratação de plano de saúde coletivo empresarial por empresário individual. A resolução sai após quase cinco anos de denúncias de que operadoras de plano de saúde usavam o CNPJ simplificado para colocar o cliente pessoa física como empresa e, com isso, fugir às regulamentações da ANS.
De acordo com a ANS, “a medida contribui para coibir abusos relacionados a esse tipo de contratação – como a constituição de empresa exclusivamente para este fim – e dá mais segurança jurídica e transparência ao mercado, ao estabelecer as particularidades desse tipo de contrato”.
A normativa estabelece que, para ter direito à contratação do plano de saúde, o empresário individual deverá apresentar documento que confirme a sua inscrição nos órgãos competentes, bem como a regularidade cadastral junto à Receita Federal – e outros que vierem a ser exigidos pela legislação vigente – pelo período mínimo de seis meses. E, da mesma forma, para manter o contrato, o empresário individual deverá conservar a inscrição nos órgãos competentes e a regularidade do seu cadastro na Receita. As operadoras e as administradoras de benefícios deverão exigir esses documentos em dois momentos: quando da contratação do plano e anualmente, no mês de aniversário do contrato.
A operadora ou administradora de benefícios deve informar ao contratante as principais características plano a que está se vinculando, tais como o tipo de contratação e regras relacionadas. Outro ponto importante da resolução é o estabelecimento de uma regra para os casos de rescisão unilateral imotivada pela operadora. Com a resolução, a rescisão sem motivo só pode ocorrer após um ano de vigência, na data de aniversário e mediante notificação prévia de 60 dias. Na ocasião, a operadora deverá apresentar ao contratante as razões da rescisão no ato da comunicação. De acordo com a ANS, a medida evita que o beneficiário seja surpreendido com o cancelamento do contrato a qualquer tempo, dando mais previsibilidade.
Se for constatada a ilegitimidade do contratante, a operadora pode rescindir o contrato, desde que faça a notificação com 60 dias de antecedência, informando que a rescisão será realizada se não for comprovada, neste prazo, a regularidade do seu registro nos órgãos competentes. A comprovação anual da condição de empresário individual e dos requisitos de elegibilidade dos beneficiários a ele vinculados deverá ser exigida também nos contratos celebrados antes da vigência dessa resolução.
A celebração e a manutenção de contrato coletivo empresarial que não atenda ao que é disposto na norma equipara-se, para todos os efeitos legais, ao plano individual ou familiar.
Cartilha
Para facilitar o entendimento da nova norma, a ANS disponibilizou uma cartilha com as principais informações para esclarecer beneficiários de planos de saúde, novos contratantes e os próprios agentes do setor.
Com informações da ANS
Planos de saúde terão que oferecer medicamentos para câncer e esclerose múltipla
ANS divulga nesta quarta-feira (8/11) lista com a inclusão de 18 procedimentos obrigatórios na cobertura de planos de saúde
A partir de janeiro de 2018, os planos de saúde terão mais 18 procedimentos na cobertura mínima oferecida aos consumidores. A ampliação inclui, pela primeira vez, terapia medicamentosa para esclerose múltipla e adiciona o tratamento para diversos tipos de câncer. A atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde será publicada nesta quarta-feira (8/11) no Diário Oficial da União.
De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a decisão pela inclusão de novos tratamentos leva em consideração a incidência de doenças na população e os resultados clínicos mais relevantes para os pacientes. A nova lista passa a valer a partir do dia 2 de janeiro e atenderá 42,5 milhões de beneficiários que possuem planos de assistência médica e 22,6 milhões com planos exclusivamente odontológicos.
O rol é obrigatório para todos os planos de saúde contratados a partir da entrada em vigor da Lei nº 9.656/98, os chamados planos novos, ou aqueles que foram adaptados à lei. A lista de procedimentos cobertos pelos planos de saúde é atualizada a cada dois anos para garantir o acesso ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento das doenças através de técnicas que possibilitem o melhor resultado em saúde, sempre obedecendo a critérios científicos comprovados de segurança, eficiência e efetividade.
Confira as principais mudanças:
A partir desta sexta-feira (9/9), 23 planos de saúde de oito operadoras estão proibidos de serem vendidos no mercado. A punição foi aplicada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) por descumprimento da regulação. Entre as reclamações dos consumidores estão falta de cobertura assistencial, negativas e demora no atendimento. Se melhorarem o serviço prestado e tiverem redução do número de reclamações, as operadoras poderão ter a comercialização liberada no próximo ciclo, daqui a três meses.
Os planos de saúde suspensos possuem cerca de 167 mil beneficiários quando somados. Estes clientes continuam a ter a assistência regular a que têm direito, uma vez que as operadoras terão que resolver os problemas assistenciais para que possam receber novos beneficiários.
Confira abaixo a lista das operadoras e planos suspensos:
SALUTAR SAÚDE SEGURADORA S/A
Salutar Clássico Empresarial
Especial Adesão sem Coparticipação sem Franquia
SALUTAR 600
FEDERAÇÃO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO DO ACRE, AMAPÁ, AMAZONAS, PARÁ, RONDONIA E RORAIMA
NOVO UNIVIDA II – ENFERM
UNIVIDA EMPRESARIAL III – APTO
Univida Coletivo por adesão I Enf – com obstetricia
UNIMED NORTE/NORDESTE
EMPRESARIAL PP ESPECIAL
COLETIVO POR ADESÃO ENFERMARIA
EMPRESARIAL PP APART RLE
COLETIVO POR ADESÃO
UNIVIDA ESPECIAL EMPRESARIAL AMBULAT.+ HOSPIT. C/OBSTETRÍCIA
UNIMED RONDÔNIA
Plano Básico s/Obstetrícia
Adesão, Especial com Obstetrícia
Plano Especial com Obst
FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA
ASSEFAZ SAFIRA APARTAMENTO
ASSEFAZ RUBI APARTAMENTO EMPRESARIAL
PLANO DO EMPREGADO ASSEFAZ
UNIHOSP SAÚDE
MASTER IV – ENFERMARIA
JARDIM AMÉRICA SAÚDE
ESMERALDA INDIVIDUAL
TOPÁZIO INDIVIDUAL
AMÉRICA IND QC GR MUN COPAR
AMÉRICA IND QC GR MUN COPAR SEM OB
RIBEIRO & SILVA PLANO ODONTOLÓGICO
PERSONNALITÉ PLATINUM PARTICULAR
Planos de saúde passam a oferecer exames para diagnóstico de zika vírus
A partir da próxima quarta-feira (6/7), as operadoras de plano de saúde devem oferecer testes para diagnóstico de zika vírus. A cobertura é obrigatória e foi estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Os planos de saúde devem cobrir três tipos de exames: o PCR (Polymerase Chain Reaction), indicado para a detecção do vírus nos primeiros dias da doença; o teste sorológico IgM, que identifica anticorpos na corrente sanguínea; e o IgG para verificar se a pessoa teve contato com zika em algum momento da vida.
De acordo com a ANS, os exames devem ser assegurados para grupos prioritários. São eles: gestantes, bebês filhos de mães com diagnóstico de infecção pelo vírus e recém-nascidos com malformação congênita sugestivas de infecção pelo zika.
A inclusão da obrigatoriedade de exames para o diagnóstico do zika vírus na cobertura de planos de saúde é uma vitória das entidades de defesa do consumidor. Em fevereiro deste ano, a Proteste Associação de Consumidores enviou um ofício para a ANS pedindo a inclusão do exame no rol de procedimentos obrigatórios. No entendimento da associação, o Brasil vive um surto da doença e os beneficiários não poderiam esperar uma atualização do rol, que ocorre de dois em dois anos. Na época, a Proteste alegou que “a própria legislação da agência permite que o rol de procedimentos seja alterado a qualquer momento, de acordo com critérios da ANS, conforme o artigo 28 da Resolução Normativa nº 387, de 28 de outubro de 2015. A atualização, em caráter emergencial, é também amparada por dispositivos legais do Código de Defesa do Consumidor”.
Leia mais: Proteste pede inclusão de exames que detectam zika vírus nos planos de saúde
ANS conclui proposta de inclusão de testes para o zika vírus em planos de saúde
A epidemia do zika vírus pelo Brasil levou a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) a correr contra o tempo na elaboração de uma proposta de inclusão do exame de detecção do micro-organismo ao rol de procedimentos que os planos de saúde precisam cumprir. O texto ficou pronto na última terça-feira (19/4). Dessa forma, as operadoras de plano de saúde ficarão obrigadas a oferecer o serviço. Para entrar em vigor a medida, falta apenas o aval da diretoria da agência. Assim que for aprovada, a ANS dará um prazo para que operadoras organizem a rede de atendimento e os laboratórios para oferecerem os exames.
A preocupação com o aumento do nascimento de crianças com microcefalia no país e a pressão das entidades contribuíram para a agência elaborar o documento de forma mais rápida – entre o ofício enviado pela Proteste Associação de Consumidores passaram-se dois meses. O texto foi elaborado em parceria com representantes do setor, com órgãos de defesa do consumidor e com a Associação Médica Brasileira (AMB).
É importante destacar que a ANS está realizando de forma extraordinária a revisão do rol por se tratar de uma emergência em saúde pública decretada pela Organização Mundial da Saúde (OMS). A ANS informou, via nota, que não autorizou antes a inclusão porque o exame foi autorizado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) apenas no início do ano e nem todos os laboratórios do país faziam o teste. Além disso, a agência explicou que esperava as diretrizes do Ministério da Saúde.
Operadoras driblam regras da ANS e cortam beneficiários que mais precisam do plano
A prática de suspender o contrato de plano de saúde sem comunicado prévio ao consumidor tornou-se comum no Brasil e no Distrito Federal. O alvo principal são os beneficiários que mais usam o serviço – como gestantes, idosos e doentes crônicos – e que possuem contratos coletivos via administradora de serviço, ou seja, a contratação do cliente se dá por intermédio de uma outra empresa ou associação, não diretamente com a operadora. A demanda é uma das que mais cresce nas reclamações da Agência Nacional de Saúde (ANS) e, no Judiciário, ações do gênero multiplicam. A Defensoria Pública do DF informou que casos deste tipo tornaram-se recorrentes. As associações de consumidores, como a Proteste, estão em diálogo com a agência reguladora para tentar resolver a situação. Enquanto isso, operadoras e administradoras de benefícios ficam jogando a responsabilidade uma para outra sem assumir os prejuízos do consumidor.
Segundo dados da ANS, as queixas sobre rescisão unilateral cresceram 38% na comparação entre 2014 e 2015. Para especialistas, o aumento é reflexo da nova prática de suspensão deliberada de planos coletivos via administradora. Porém, como os contratos são firmados entre o plano e uma terceira empresa, a ANS não tem como resolver a questão do paciente porque a rescisão, nestes casos, é autorizada, desde que haja comunicado prévio. Sem conseguir resolver o problema, o consumidor acaba recorrendo a Justiça e o resultado é uma intensa judicialização da saúde. Com tanto conflito, no Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios (TJDFT) a quantidade processos envolvendo operadoras de saúde e beneficiários cresceu 35,5% nos últimos dois anos – saltou de 1.232 para 1.670. O tribunal não consegue qualificar os motivos das ações, por isso, só tem o número geral.
A gestora Andressa Magalhães Areal, 24 anos, sabe bem o que é ser desligada do plano de saúde quando mais precisa. Ela tinha uma cirurgia agendada para o dia 15 de janeiro deste ano. Passou os seis meses anteriores fazendo os exames necessários e a preparação cirúrgica. No dia 5 de janeiro, ao chegar a uma consulta, foi informada que o plano tinha sido suspenso. Sem saber o que estava acontecendo, entrou em contato com a operadora que informou que a administradora do plano tinha cortado o convênio. Ao ligar para a Qualicorp, administradora do serviço, foi informada que uma carta de rompimento foi enviada e que, por isso, a rescisão unilateral foi feita. “Mas essa carta nunca chegou. O boleto continuou chegando, paguei até o mês de fevereiro deste ano. O que eu não entendi foi porque o boleto chegou e a carta não”, afirma.
A beneficiária procurou a ANS e obteve a resposta de que a agência não poderia fazer nada por se tratar de plano coletivo. A saída de Andressa foi procurar a Justiça. Ela ainda aguarda uma decisão. A preocupação de Andressa é a de perder toda a preparação cirúrgica de seis meses. “Vou perder os exames para a cirurgia. Espero que o plano volte, nem que eu pague a mais”.
Drible no sistema
Desde que os planos individuais sumiram do mercado, restou pouca opção ao consumidor que deseja contratar o serviço de saúde suplementar. Surgiram as administradoras de serviços que vendem planos coletivos para o público que tem perfil de contratação de plano individual. Dessa forma, as operadoras firmam contrato com outra empresa (a administradora) e escapam da regulação da ANS para os planos individuais. Se a contratação fosse individual, os reajustes nas mensalidades seriam determinados pela agência reguladora e as regras de rescisão unilateral, mais rígidas. Por isso a preferência do mercado de saúde suplementar em comercializar os coletivos. Para a ANS, os planos coletivos são assinados entre duas empresas, dessa forma, não há parte vulnerável na relação de consumo, o que não demanda intermédio da agência.
Essa movimentação de mercado deixou os consumidores sem opções e a venda de plano coletivo via administradora vem crescendo de maneira sistemática, em especial, nos últimos três anos. Associações de consumidores como a Proteste pedem à ANS maior proteção aos planos coletivos para evitar abusos, como os cortes de beneficiários “mais caros” para a operadora. “Os planos individuais sumiram do mercado, isso não poderia ocorrer. O consumidor não tem opção. A única saída são os coletivos. Diante dessa situação, nós, da Proteste estamos pleiteando, junto à ANS, maior regulamentação desse tipo de contratação”, defende Sônia Amaro, supervisora institucional da Proteste.
O defensor público do Distrito Federal da área do consumidor, Antônio Cintra, comenta que os casos de rescisão unilateral de administradora de serviços e planos de saúde tem crescido vertiginosamente nos últimos anos na Defensoria Pública local. “Os consumidores precisam recorrer à Justiça porque as empresas alegam que, como os planos são coletivos, estão amparados pela norma da ANS. Mas a gente mostra que as empresas estão fraudando o espírito da norma”, explica. Cintra comenta que a Defensoria tem conseguido êxito nas ações movidas contra as operadoras.
A fisioterapeuta Andressa Teixeira Abdala, 31 anos, também foi desligada do plano de saúde no início da gravidez. Ela conta que recebeu o comunicado da administradora Qualicorp informando do rompimento unilateral. Quando ela perguntou se seria inserida em um novo plano, soube que teria que cumprir carência em plena gravidez. “Me colocaram em uma associação que nem sei do que se trata para eu poder contratar o plano de saúde. Quando eu mais preciso, o plano é cortado”. Andressa procurou o Procon-DF e a Defensoria Pública. “Na Justiça, consegui rever o contrato e, se não houver cumprimento por parte da operadora e da administradora, a multa é de R$ 1 mil por dia”, conta.
A analista do Procon-DF Luciana Manes explica que a autarquia pode receber denúncias sobre rescisão unilateral e negativa de cobertura. Porém, ela lembra que a urgência desse tipo de questão tem feito as pessoas procurarem o Judiciário. “Hoje a solução para problemas de plano de saúde tem sido mais rápida judicialmente do que no âmbito administrativo”, destaca.
Prática negada
Via nota, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), representante das principais operadoras do país, nega que haja prática deliberada de cancelamento unilateral de contratos coletivos. A instituição informou que nos “contratos coletivos quem cancela a adesão é o contratante (pessoas jurídica) do produto – seja ele empregador, associação ou entidade de classe -, sendo observadas as regras de rescisão previstas em contrato”.
A administradora Qualicorp, empresa que as consumidoras citadas na matéria tiveram problema, informou que o cancelamento de contratos ocorreu por determinação da operadora de saúde, “mesmo diante do esforço da Qualicorp em reverter a situação”.
Glossário
Planos individuais ou familiares: são os contratados pelo beneficiário, com ou sem seu grupo familiar.
Planos de saúde coletivos: podem ser empresariais e coletivos por adesão.
Empresariais: são os planos contratados em decorrência de vínculo empregatício de funcionários.
Coletivos por adesão: são contratados por pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial para seus vinculados (associados ou sindicalizados, por exemplo).
Cancelamento
>> O cancelamento de um plano de saúde pode ser feito pelo consumidor a qualquer tempo.
>> Hipóteses para rescisão de contratos por parte da operadora:
PLANOS INDIVIDUAIS:
1) Por fraude comprovada por parte do consumidor;
2) Por não pagamento da mensalidade por mais de 60 dias, consecutivos ou não, durante os últimos 12 meses de vigência do contrato, desde que o consumidor tenha sido comprovadamente notificado até o 50º dia do atraso.
PLANOS COLETIVOS:
1) Sem motivos após a vigência do período de 12 meses e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de 60 dias;
2) Antes dos primeiros 12 meses de vigência, se motivada por uma das causas de rescisão previstas no contrato;
3) Antes dos primeiros 12 meses de vigência, mas pode ser cobrada de multa pela outra parte, se estiver prevista em contrato.
Números:
Cobertura:
Ano 2015
Brasil: 71.641 reclamações
DF: 3.162
Ano 2014:
Brasil: 62.960
DF: 2.715
Aumento de: 16,4% no DF e 13,7% no Brasil
Suspensão e rescisão:
Ano 2015
Brasil: 9.205 reclamações
DF: 620
Ano 2014:
Brasil: 7566
DF: 449
Aumento de: 38% no DF e 21,6% no Brasil
Proteste pede inclusão nos planos de saúde de exames que detectam zika vírus
As operadoras de plano de saúde não cobrem o exame RT-PCR para o diagnóstico do zika vírus. O teste não está incluso no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde (ANS) e, por isso, os beneficiários precisam pagar ou usar a rede pública de saúde. Diante desse cenário, a Proteste Associação de Consumidores enviou um ofício para a agência pedindo a ampliação desse tipo de cobertura.
No documento, a associação pede que os exames rápidos que estão sendo desenvolvidos também entrem no rol. No entendimento da associação, como o Brasil vive um surto da doença, os consumidores não podem esperar uma nova atualização do rol, que ocorre de dois em dois anos. Segundo a Proteste, “a própria legislação da agência permite que o rol de procedimentos seja alterado a qualquer momento, de acordo com critérios da ANS, conforme o artigo 28 da Resolução Normativa nº 387, de 28 de outubro de 2015. A atualização, em caráter emergencial, é também amparada por dispositivos legais do Código de Defesa do Consumidor”.
A ANS explicou, via nota, que a existência de dados epidemiológicos é um dos critérios utilizados para a incorporação tecnológica no rol. Porém, o exame foi recentemente autorizado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e nem todos os laboratórios do país fazem o teste. Por isso, a agência informou que estará alinhada às políticas estabelecidas pelo Ministério da Saúde para orientar o processo de revisão e incorporação de novas tecnologias no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS.
No Brasil, a presença do vírus zika já está confirmada em 22 unidades da federação.
ENTREVISTA // MARCIO SÊROA DE ARAUJO CORIOLANO
O serviço de plano de saúde tornou-se uma das relações de consumo mais sensíveis no Brasil. O modo como se dá o atendimento não agrada nenhuma das três partes envolvidas no processo. Tanto pacientes, quanto médicos como a operadora reclamam do modo como o sistema funciona. O resultado da insatisfação é a má prestação do serviço e o aumento das queixas na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e nos órgãos de defesa do consumidor, como os Procons. Para tentar melhorar o atendimento, a agência tem aplicado punições como multas e proibição de comercialização. Entretanto, a qualidade não tem melhorado e as operadoras alegam que as penalidades recorrentes não são suficientes para resolver as questões mais profundas do segmento.
Em entrevista ao Correio, Marcio Serôa de Araujo Coriolano, presidente da Federação Nacional da Saúde Suplementar (FenaSaúde), que representa as principais operadoras de plano de saúde do Brasil, critica a legislação atual e a atuação da ANS. Para ele, a agência faz regulação Band-Aid, mais focada no comportamento das operadoras do que nos gargalos do setor. Coriolano ataca também como se dá a inclusão de procedimentos no rol da ANS. “É uma câmara em que todos dão a sua opinião. Fichinha de pedido igual em um bar”.
Coriolano defende ainda o fim do controle de preços da ANS para planos individuais, o que, para ele,que inviabilizou a modalidade no Brasil. Além de representar o setor, Coriolano é presidente da Bradesco Saúde e da Mediservice. Antes de ingressar no Grupo Bradesco Seguros, Marcio ocupou o cargo de superintendente da Superintendência de Seguros Privados (Susep) – órgão do governo federal responsável pela regulamentação do setor de seguros no Brasil, onde trabalhou de 1993 a 1996.
As operadoras de planos de saúde ganharam muita visibilidade nos últimos tempos, não só pelas queixas dos consumidores quanto pelas constantes punições da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Quais são as dificuldades do setor em melhorar o serviço?
Coriolano: A ponta do iceberg, isto é, a parte visível da crise, é a incapacidade que grande parte do setor privado tem de poder cumprir a legislação. E por quê? O Brasil não tem infraestrutura médica homogênea no país para exigir que os planos de saúde cubram todas as doenças. Você não tem especialidade médica em todo o país, não tem hospital especializado, não tem laboratório especializado em todo o país…
O senhor acredita que a regulação para o setor é muito exigente? Afinal, a determinação de cobertura vem com a lei dos planos de saúde de 1998…
Coriolano: Isso.. Na verdade, você tem uma incompatibilidade entre a exigência legal e a dura realidade do nosso país. Isso tem que ser olhado agora. A ANS não é só um órgão de punição de infração, tem que cumprir o papel dela de regular o setor. Mas o que a gente observa é que, se o cara não consegue cumprir as exigências, não dá a cobertura, ela pune. Se não atende naquele prazo, ela pune também. Só que os planos de saúde não conseguem dar isso. Outro gargalo do sistema brasileiro é que o custo cresce muito por vários fatores, um deles, é porque não existe critério para analisar o custo-benefício da introdução de tecnologia médica no país. A cada dia entra mais tecnologia, entra mais cara e você é obrigado a cobrir a nova tecnologia…
A inclusão de novas tecnologias aos tratamentos é automática? O setor precisa colocar de uma maneira imediata na cobertura?
Coriolano: De dois em dois anos, a ANS coloca essa tecnologia no rol. De dois em dois anos anos ela atualiza o rol. Funciona assim: a agência diz você tem que cobrir cirurgia de coluna, só que todo santo dia tem uma nova coluna sendo fabricada e custando mais caro do que a anterior. Todo santo dia tem um novo medicamento, e tudo coberto pelo rol, com o dobro do preço. A indústria é muito ativa para fazer inovação aumentando custo. Uma coisa que a gente preconiza é que haja, como em outros lugares do mundo, uma instância que cuide de analisar. “Vem cá, essa tecnologia nova vai trazer algum benefício? Ou só está trazendo custo.
O senhor fala que entre os planos de saúde há uma dispersão de representatividade do setor. Muitos representantes. Isso não atrapalha o diálogo com a agência reguladora?
Coriolano: Tem coisas que a gente não tem que consertar. A gente tem que ajudar a reequilibrar. Quando eu digo que há dispersão não é para reclamar, eu não estou reclamando de nada. Começou assim e vai continuar assim. A Unimed tem uma característica própria, tem que ter uma representação própria. A FenaSaúde foi criada porque representa as mais consolidadas. A convergência não precisa fazer criando uma nova entidade, é preciso converter visões, questões e soluções. A gente quer que a sociedade toda discuta.
Os planos individuais estão raros no mercado, as operadoras não querem mais vender esse tipo de serviço. O que inviabilizou os planos individuais?
Coriolano: O controle de preços feito pela agência reguladora inviabilizou totalmente esse tipo de serviço, foi na mão contrária dos custos.
Tem um projeto de lei na Câmara que pretende fazer controle de preços para os planos coletivos. Quais seriam as consequências desse projeto para o setor?
Coriolano: Vai inviabilizar também os planos coletivos. Na realidade, tinha que ser o contrário. O que aconteceu quando houve controle de preços dos planos individuais? Sumiu. Agora eles vão votar os planos coletivos sumirem também? Porque na realidade ninguém é contra nada. É só observar os princípios mais óbvios e normais da vida, isso é uma empresa, uma operação. Nenhuma operação se equilibra se não tiver a margem de resultado, que garanta a sobrevivência das empresas.
Então hoje o trabalho é que esse projeto não passe…
Coriolano: Nosso trabalho é chegar para os autores e para os deputados e explicar: olha plano de saúde é isso, os fundamentos são esses, os gargalos são esses. Isto é, um trabalho que a gente tem que fazer de trazer a sociedade – leia-se sociedade como entidades de consumidores, parlamentos, executivo…
A sensação é que a regulação na área de saúde privada é feita de espamos… Ocorre um problema, vem um projeto de lei. Outra discussão, faz outro projeto de lei. Não tem um pensamento integrado…
Coriolano: Não pode ser assim. Não pode ser regulação Band-aid. Tem que trabalhar na estrutura dos problemas que vem ocorrendo. Uma coisa que dá um certo conforto é que todo mundo sabe onde está o problema.
E por que a dificuldade de solucionar?
Coriolano: Porque fica todo mundo correndo atrás de dia a dia. É preciso rediscutir o marco estrutural das questões do setor.
O marco estrutural do setor é a Lei de Planos de Saúde que faz 18 anos no ano que vem. O que precisaria ser revisto na opinião da FenaSaúde?
Coriolano: A questão da revisão do rol de procedimentos, a questão do custo-benefício. Hoje o rol de procedimentos da ANS é uma câmara que todos vão lá e dão a sua opinião. Fichinha de pedido igual em um bar: “Garçom, me dá uma batata frita?”. Não pode ser assim. O governo tem que vir com uma proposta coerente do que ele quer para aprovar os procedimentos, depois trazer a sociedade discutir.
Além da ANS, o setor também tem que cumprir as regras do Código de Defesa do Consumidor. O senhor já disse em entrevistas anteriores, que há um excesso de direitos no Brasil. O CDC é um problema para os planos de saúde?
Coriolano: A solução para isso é diálogo. Ninguém é contra o Código de Defesa do Consumidor. Só que o CDC não pode ser superior à realidade dos setores. O setor tem uma lei, que estrutura, que tem uma lógica. O setor pode não gostar da lei. O Código de Defesa do Consumidor não pode ser superior a uma lei que estrutura o setor. Se não fica uma anomalia.
O CDC pode ser responsável pela extrema judicialização entre operadora e beneficiário?
Coriolano: O comportamento do Judiciário, das pessoas buscando os direitos junto ao Judiciário, que só algumas pessoas podem ter, eu acho que isso é um problema. Não é que os consumeristas estejam errados. Todo mundo tem direito de acionar a Justiça, mas não é assim que se conquista a estabilidade de um direito. Um dia ela tem sucesso, outro dia, não.
No Fórum da Saúde Suplementar, promovido pela FenaSaúde, o modelo de seguros dos Estados Unidos foi muito discutido. O que poderia ser aproveitado pelo Brasil?
Coriolano: A gente não quer macaquear os americanos não, não é isso. A questão é que as mudanças de paradigmas mais recentes no mundo em relação a saúde privada por feita lá. É muito mais por proximidade história e oportunidade do que por qualquer coisa. Não é que o modelo americano seja melhor do que o canadense, do que o inglês, do que o australiano, os sistemas mais importantes do mundo em termos de reestruturação. Não é isso. Lá fizeram várias mudanças recentes que a gente acha que a gente pode se inspirar…
Tipo o quê?
Coriolano: Na realidade são três coisas importantes: uma delas é que eles criaram entidades médicas que conseguiram implantar o modelo de integralizar o cuidado médico. O que significa isso: evitar desperdícios, concentrar esforços – que eles chamam de Accountable Care Organization. A primeira coisa que a gente quer trazer pra cá é exatamente a mudança em um sistema de saúde, com paradigma centrado no cuidado com as pessoas. Nos Estados Unidos essa mudança de paradigmas trouxe duas coisas: uma melhor centralização no paciente. No Brasil, existe uma dispersão de cuidados muito grande. Lá não, o paciente ficou no núcleo central, o que elimina desperdícios e leva ao melhor tratamento para o paciente.
Às vezes diferentes especialistas pedem os mesmos exames…
Coriolano: E pior… as pessoas falam: estou com dor de cabeça, deve ser pressão alta. Vai no cardiologista. Ele não tinha pressão alta, ele tinha que ir no clínico geral antes. Enfim, existe uma dispersão muito grande. Dispersão não gera só custo, gera sofrimento para as pessoas. É preciso um modelo descentralizado de atendimento, com isso, você reduz sofrimento, obtém diagnóstico mais rápido e tratamento mais rápido. Por outro lado, reduz custos.Tudo na saúde é muito caro. Mas essa questão de ser caro tem vários aspectos que devem ser observados. Nos Estados Unidos, para reduzir custos, eles implantaram o modelo de centralização no paciente e, ao invés de remunerar o médico por cada procedimento que ele faz, cada visita, cada consulta, ele é remunerado porque consegue apresentar.
A FenaSaúde defende um sistema mais integralizado entre médico, operadora e paciente para otimizar os custos?
Coriolano: Não existe um modelo único. Não existe uma única só forma de organizar um sistema de saúde privado. Existem várias. Depende da região, da prestação de serviço, do perfil da população. A Accountable Care organizations – esse nome bacana – é o hit que tem dado certo nos EUA, mas tem outras tantas. Eles foram fundados nessa questão de não remunerar cada ato médico, mas remunerar ou pelo pelo diagnóstico ou pelo cuidado.