Usar plano de saúde no Brasil se transformou em dor de cabeça para boa parte dos consumidores que contratam esse tipo de serviço. Apesar de pagar mensalmente para ter atendimento médico, o paciente encontra inúmeros obstáculos para usufruir do que é pago. As dificuldades começam já na marcação das consultas, seja porque o médico de preferência está descredenciado, ou então, porque a data desejada para a consulta não cumpre os prazos previstos em lei. Mas as reclamações não param por aí: o consumidor tem dificuldade de portabilidade, precisa conviver com cobranças indevidas e, na pior das situações, descobre que não tem direito a um procedimento na hora do atendimento, quando mais precisa.
O resultado disso é uma explosão de queixas. São 215,4 reclamações por dia na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em todo o Brasil, contabilizando de janeiro de 2012 a janeiro de 2013. No Distrito Federal, são 9,3 queixas diárias. Para explicar tanta insatisfação, as associações de defesa do consumidor culpam a pouca fiscalização e a ausência de normas mais rígidas para a saúde suplementar. Já as operadoras reclamam de gargalos como o aumento das despesas médicas, o envelhecimento da população e as constantes mudanças na legislação, o que faz com que as empresas não se tornem sustentáveis e não consigam prestar um serviço de excelência. Contudo, a ANS argumenta que está fazendo o trabalho de proteger o consumidor e tem tomado as medidas cabíveis para que o serviço oferecido melhore.
Com tantas queixas e poucas respostas do que pode ser feito para melhorar o atendimento ao paciente, o setor de planos de saúde é uma das principais demandas de associações de defesa do consumidor como o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec). “Plano de saúde é hoje um dos mais preocupantes problemas na relação de consumo”, alerta Carlos Thadeu de Oliveira, gerente técnico do Idec.
A funcionária pública Juliana de Salles Calvelhe Borges, 37 anos, sabe bem o que é dor de cabeça com plano de saúde. Ela contratou o serviço da Amil em novembro de 2012 e em menos de dois meses de contrato já começaram os problemas. “Eu fui fazer um exame em 5 de fevereiro e a atendente do laboratório me informou que o plano estava inativo. Entrei em contato com o 0800 e soube que eu estava suspensa por falta de pagamento, mas eu estou com todos os comprovantes. Mandei para a empresa e até hoje nada foi resolvido”.
Mesmo sendo um erro da empresa, Juliana está sem plano de saúde e teve que pagar uma consulta para a filha de três anos que estava com dor de ouvido. “Espero agora o ressarcimento. Porque não fui eu que errei, foram eles. E eu estou sofrendo as consequências de estar sem plano de saúde. Estou indignada”. Por meio de nota, a Amil informou que o contrato de Juliana foi realizado na modalidade coletivo por adesão por meio da administradora de benefícios P.S Padrão. “Contrato este que foi cancelado pela administradora. Informamos ainda que já foi reativado e vamos proceder ao reembolso das consultas pagas pela cliente”, informou a nota.
Regulação tímida
O que chama a atenção é que nem mesmo a suspensão da venda de planos de saúde pela ANS está garantindo a melhora do serviço. Para o Idec, falta uma postura ainda mais rígida da agência reguladora em relação a problemas recorrentes como a marcação de consulta, portabilidade e rede credenciada. “A ANS apresenta uma postura tímida de regulação. Em alguns casos, quando há normas da agência, elas apresentam discordância com a Lei dos Planos de Saúde. Aí, o que prevalece é a regra da ANS. Só no Brasil que uma regra da agência está acima da lei”, comenta Carlos Thadeu.
Ele cita como exemplo a restrição de 12 horas de atendimento de emergência para pacientes em período de carência. Para o Idec, a Lei de Planos de Saúde é muito clara ao determinar que, em caso de urgência, o prazo de carência para atendimento é de 24 horas após a contratação do plano. O Idec considera ainda que um dos graves problemas é a falta de regulamentação para os planos coletivos, responsáveis por 80% dos usuários de plano de saúde no Brasil. “É muito confortável para os empresários trabalharem sem regulação”, afirma Carlos Thadeu.
De acordo com a ANS, em relação aos planos coletivos, somente o índice de reajuste da mensalidade não é estipulado pela agência porque a negociação ocorre entre duas empresas. Nos demais casos, as regulações existentes valem tanto para os planos coletivos quanto para os individuais. “A gente acredita que tem que melhorar o serviço. Mas sabemos que evoluímos. Estamos monitorando o tempo de atendimento, disponibilizamos índices de desempenho das operadoras, espaço dos consumidores. A própria suspensão de venda que obriga a operadora a melhorar o serviço é uma prova que a agência está atenta ”, argumenta João Luís Barroca, secretário-executivo da ANS.
O secretário-executivo explica que os serviços de saúde são diferentes de outros tipos de atividades, como a telefonia. “A portabilidade dos planos de saúde, por exemplo, muita gente fala que ela não pegou. Mas ela está funcionando. Agora, é lógico que a gente não pode comparar com portabilidade de telefone”, justifica. João Luís lembra que a legislação brasileira de saúde suplementar é uma das mais avançadas no mundo. “Somos os únicos com rol mínimo de atendimento obrigatório”.
Gargalos
Para a Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fenasaúde), que representa 15 grupos empresariais e atendem a 36,9% dos beneficiários de plano de saúde no Brasil (24,4 milhões), o setor apresenta alguns gargalos que acabam prejudicando as operadoras e, consequentemente, a prestação de serviços. É o caso do equilíbrio entre oferecer o serviço de saúde e manter a empresa financeiramente saudável, ainda mais em um contexto de envelhecimento da população.
A entidade reclama ainda de profissionais e estabelecimentos que pedem exames e fazem procedimentos, às vezes, desnecessários. É o caso de certos exames, órteses, próteses e materiais especiais. Outra queixa diz respeito às constantes atualizações de regulações da ANS. “A Fenasaúde é a favor das regulamentações para melhorar o serviço, o problema é que quando as normas mudam temos que rever contratos, mudar sistemas e isso representa custos à operadora”, explica José Cechin, diretor executivo da FenaSaúde.
Em relação às principais reclamações de consumidores, Cechin explica que os associados à Fenasaúde não encontram problemas para marcar consultas, nem de credenciamento de profissionais, nem portabilidade entre operadoras e planos. “Ninguém quer perder o cliente, mas também quer receber bons clientes”.
Para saber mais
>> No plano individual, o contrato é firmado entre o indivíduo e a operadora. Já o contrato coletivo é centralizado em uma pessoa jurídica, que representa vários indivíduos frente à operadora, podendo ser contratado por uma empresa ou sindicato, por exemplo.
>> Durante 2012 e 2013, a ANS suspendeu por três vezes a comercialização de planos de saúde por descumprirem os prazos estabelecidos pela agência para marcação de consultas. De acordo com a Resolução Normativa 259 da ANS, para consultas básicas, o cliente deve esperar no máximo sete dias úteis para conseguir o atendimento. Para outras especialidades, o prazo é de 14 dias e 21 dias em caso de procedimentos de alta complexidade.
Principais reclamações do DF
1º Garantia de atendimento 887
2º Rol de procedimentos e coberturas (geográfica e assistencial) 884
3º Autorizações prévias, franquia, co-participação e outros 479
4º Suspensão e Rescisão Contratuais 245
5º Rede de Atendimento (rede conveniada) 220
6º Reembolso 192
7º Contratação/Adesão, Vigência, Manutenção e Renovação 132
8º Reajuste por Variação de Custos 94
9º Descumprimento dos Prazos de Atendimento 75
10º Carência 74
11º Mensalidade ou Contraprestação Pecuniária 73
12º Doença ou Lesão Preexistente, Cobertura Parcial Temporária e Agravo 52
13º Documentos de Entrega Obrigatória ao Consumidor 48
14º Migração, Adaptação e Sucessão Contratuais 43
15º Reajuste por Mudança de Faixa Etária 41
Total de queixas no DF: 3.710
Quantidade de usuários: 799.693
Total de queixas no Brasil: 85.520
Quantidade de usuários: 48.660.705
*Fonte ANS / Reclamações de janeiro de 2012 a 31 de janeiro de 2013
Planos com mais de 20 mil clientes no DF:
1º Amil 162.342
2º Bradesco Saúde 85.367
3º Caixa Assistência de Funcionários 68.424
4º Geap Fundação de Seguridade Social 50.539
5º Golden Cross 46.366
6º Unimed (Federação Interfederativa) 29.312
7º Unimed (Central Nacional) 27.772
8º Sul América 23.092
9º Unimed (Norte/Nordeste) 22.853
10º Caixa Econômica Federal 22.333
11º Quallity Saúde Assistência Médica 21.239
12º Amico 20.122
* Fonte: ANS