Cartilha explica reajuste dos planos de saúde

planos de saúde
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Publicação do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) apresenta, de modo claro e didático, principais aspectos sobre o tema

Um dos temais primordiais da cartilha “Reajuste dos Planos de Saúde” são os aumentos. Mesmo com os índices de reajustes por faixa etária estarem previstos expressamente em contrato e com regras definidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o assunto ainda é alvo de debate por diferentes envolvidos do setor.

Para esclarecer de forma transparente a questão, a publicação apresenta diversos aspectos relacionados com o setor, como os importantes conceitos do mutualismo, das faixas etárias dos planos, pacto intergeracional e regime financeiro de repartição simples.

A cartilha traz, de maneira clara, as formas de reajuste: por custo; por faixa etária; e por sinistralidade. Explicando, por exemplo, questões que envolvem o estatuto do idoso. Vale lembrar que uma das principais regras fixadas pela ANS consiste na proibição de que o valor da última faixa etária seja superior a seis vezes o valor da primeira faixa.

A cartilha “Reajuste dos Planos de Saúde” está disponível na área de Estudos Especiais do portal do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS).

Características dos planos de saúde

O material também detalha as principais características dos planos de saúde individual/familiar, coletivos por adesão e coletivos empresariais. Sendo assim, o consumidor consegue visualizar facilmente as diferenças entre cada modalidade.

Além disso, mostra como boas práticas podem auxiliar a conter o avanço das mensalidades dos planos. O uso consciente beneficia a todos e pode até diminuir os reajustes.
De modo didático, a cartilha também traz gráficos e ilustrações que envolvem o tema, apresentando especificidades do setor de modo eficiente e educativo. O material é, portanto, de fácil compreensão para diferentes públicos: beneficiários, empresas, departamentos de Recursos Humanos, seguradoras e demais interessados.

Salariômetro – Trabalhadores com dificuldades de reposição salarial

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Com a inflação acumulada em alta, ficou mais difícil conseguir a reposição da inflação em março. Essa é uma das conclusões do Boletim Salariômetro da Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas (Fipe)

De acordo com a Fundação, a inflação acumulada de março foi 3,9% (0,3 pontos percentuais acima do mês anterior), reduzindo o espaço para aumentos reais. E a situação pode permanecer, pois a projeção do Índice de Preços ao Consumidor (INPC) próxima de 5%, em maio, indica dificuldades crescentes.

De acordo com o estudo, o piso salarial mediano de março chegou a R$ 1.157 (16% acima do salário mínimo).

O levantamento também destacou que o fechamento de convenções coletivas em 2019 cntinua crescento e se aproxima do nível pré-reforma trabalhista. Nos acordos coletivos, porém, a dificuldade de fechamento continua.

O destaque do mês foram os planos de saúde: a coparticiparção do empregado é bastante frequente, assumindo diversos formatos. Os valores, porém, são bastante reduzidos e viáveis, reitera a Fipe.

Geap – Campanha sobre a importância da prevenção a infecções sexualmente transmissíveis durante o Carnaval

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A cada dia, mais de um milhão de novos casos surgem no Brasil. Durante todo o mês, a Geap desenvolve ações nacionais de conscientização. São feitos palestras, atendimentos médicos, exames, entre outros serviços nos órgãos públicos conveniados por todo o país. Os assistidos pela operadora são contemplados com essas atividades preventivas de forma gratuita. Os planos de saúde da operadora têm cobertura para consultas com profissionais especializados, em todos os estados brasileiros

A preocupação deve existir no ano todo, mas no carnaval se intensificam as campanhas de prevenção a infecções sexualmente transmissíveis. A Campanha Nacional de Prevenção às IST, iniciada nesta semana pela Geap, maior operadora de saúde do funcionalismo federal, busca combater mais de 350 milhões de casos por ano, segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS). Durante todo o mês de fevereiro, a Geap tem o objetivo de conscientizar os beneficiários e a população em geral sobre atitudes que podem prevenir contaminações.

São, portanto, realizadas palestras, atendimentos médicos, exames, entre outros serviços que acontecem nos órgãos públicos conveniados por todo o país. Os assistidos pela operadora são contemplados com essas atividades preventivas de forma gratuita.

O principal foco é a prevenção de HIV/Aids. Mas especialistas alertam para o risco de propagação de outras doenças, como HPV, herpes genital, gonorreia, hepatite B e C e, sobretudo, sífilis – que, segundo o Ministério da Saúde, vem apresentando aumento no número de ocorrências no Brasil, acompanhando uma tendência mundial.

Mais de um milhão de pessoas são afetadas, diariamente, por bactérias, vírus e fungos causadores das Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST). Segundo o Ministério da Saúde, as IST são infecções causadas por vírus, bactérias ou outros microrganismos, e transmitidas, principalmente, por meio de contato sexual, seja ele oral, vaginal ou anal.

“Em 2016, o termo IST substituiu o antigo DST que falava sobre Doenças Sexualmente Transmissíveis, porque, de acordo o Ministério da Saúde, a pessoa pode ter e transmitir não mais a doença e, sim, uma infecção, mesmo sem sinais e sintomas”, explica Kenya Santos, enfermeira da Gerência de Atenção e Promoção à Saúde da Geap.

Ela ainda aconselha: “Lembre-se de observar o corpo durante a sua higiene pessoal. Caso perceba feridas, corrimentos ou verrugas, é importante procurar o atendimento de saúde o mais rápido possível”.

Política Mais Saúde

Entre as linhas de atenção oferecidas pela Geap aos beneficiados está a Política Mais Saúde. Nesta, eles têm acompanhamento médico integral por meio de programas de prevenção e monitoramento de riscos e doenças. É um estímulo ao autocuidado, ao bem-estar e à qualidade de vida. São diferentes atuações, especialmente desenvolvidas para cada público, e pessoas de todas as faixas etárias são orientadas.

Transmissão e diagnóstico

A transmissão das IST acontece, principalmente, por meio de relações sexuais desprotegidas, mas também pode ocorrer pela transfusão de sangue contaminado, ou pelo compartilhamento de objetos perfurantes ou cortantes. Com isso, as ações da campanha da Geap conscientizam acerca da prevenção, estimulando o uso de preservativos, masculinos ou femininos, como método mais eficaz para a redução do risco de contaminação. Não compartilhar objetos como alicates de unha e seringas também pode evitar a infecção.

Algumas IST podem não apresentar sintomas. Por isso, a detecção precoce é essencial para evitar complicações mais graves. A Geap incentiva, ainda, a realização de exames periódicos como uma atitude eficiente para o diagnóstico das doenças em fase inicial. Os planos de saúde da Operadora possuem cobertura para consultas com profissionais especializados, em todos os estados brasileiros.

STJ desobriga planos de saúde de fornecer remédios sem registro na Anvisa

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Os planos de saúde tiveram na quinta-feira (8) importante vitória no Superior Tribunal de Justiça (STJ). Por unanimidade, os ministros decidiram que operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamentos não registrados na Anvisa

Para a advogada Janaína Carvalho, sócia do escritório Eduardo Antônio Lucho Ferrão Advogados Associados, que representa a Amil, a decisão clareia o cenário em que atuam as operadoras de planos de saúde. “A partir de agora, não há dúvida de que as operadoras não devem custear medicamentos não registrados pela Anvisa, sejam eles importados, sejam eles nacionais. Todos os juízes e desembargadores deverão respeitar o precedente qualificado do Superior Tribunal de Justiça, por força do que determina o Código de Processo Civil. Caso não respeitem o precedente qualificado, fica aberta a via da Reclamação ao STJ”, explica. “Outro efeito do julgamento pelo rito dos repetitivos está nos arts. 1.039 e 1.040 do CPC. Os órgãos colegiados do STJ declararão prejudicados os demais recursos que tratam da mesma matéria ou os decidirão aplicando a tese firmada pela 2ª Seção. Além disso, primeira e segunda instâncias decidirão os processos sobrestados aplicando a tese fixada no repetitivo”, afirma.

De acordo com Layla Espeschit Maia, advogada do Leite, Tosto e Barros Advogados, o STJ já havia pacificado o entendimento de que os planos de saúde não são obrigados a distribuir medicamentos importados que sem registro na Anvisa. “Entretanto, o tribunal ainda recebe grande demanda de recursos com entendimento divergente de segunda instância. A decisão está alinhada com a autonomia e a legitimidade da agência reguladora de normatizar, controlar e fiscalizar os medicamentos. Ao autorizar exclusivamente o fornecimento de medicamentos registrados pela Anvisa, resta consubstanciada pelas operadoras maior controle de qualidade do que está sendo distribuído, uma vez que o produto percorreu todas as fases de análise e procedimentos técnicos adotados pelo órgão sanitário. Nesta direção, o fato de os remédios sem registro não serem fornecidos pelos planos de saúde, estimula, ainda que indiretamente, um aprimoramento nos trâmites dos pedidos de registros pela agência reguladora, resultando, quem sabe, em um cenário de prazo apropriado e razoável para tal”, avalia.

Felipe Pacheco, sócio do Chenut Oliveira Santiago Advogados e especialista em direito regulatório, entende que “a decisão da Corte traz maior segurança jurídica a todos os envolvidos, na medida em que a obrigação de fornecer medicamentos sem registro na Anvisa retiraria da Agência seu próprio poder-dever de zelar pela saúde pública”.

Segundo Milena Calori, advogada do Departamento de Relações de Consumo do Braga Nascimento e Zilio Advogados, o posicionamento do STJ está em consonância com as regras da ANS (Agência Nacional de Saúde Complementar) que regulamenta o setor. “Todavia, essa limitação no fornecimento de medicamentos não registrados junto à Anvisa deve ser previamente informada ao consumidor”, ressalta.

Na opinião de Juliana Fincatti, sócia fundadora do Fincatti Santoro Sociedade de Advogados, “ao julgar os recursos especiais nº 1.712.163 e 1.726.563 sob o regime dos recursos repetitivos (tema 990), o STJ enfrentou a controvérsia da obrigatoriedade das operadoras de saúde de fornecerem medicamentos não registrados pela Anvisa. No julgamento ficou definido que as operadoras são obrigadas a fornecer apenas os medicamentos registrados na agência reguladora (sejam nacionais ou importados), o que segue o mesmo norte do julgamento relacionado ao fornecimento de medicamentos de alto custo pelo poder público (recurso especial nº 1.657.156 – tema 106), que deixou claro que serão fornecidas pelo SUS apenas as drogas registradas”.

Especialista em Direito Processual Civil e mestre em Direitos Difusos e Coletivos pela PUC-SP, Juliana Fincatti destaca que a “aparente derrota dos consumidores deve ser interpretada como opção pela maior segurança para os pacientes, a fim de que não sejam expostos aos nefastos efeitos de medicamentos não registrados ou experimentais. Busca-se prevenir, inclusive, situações de responsabilização de operadoras que os fornecessem, se acaso viessem a ser constatados danos à saúde dos consumidores”.

Congresso Unidas: desafios e consequências do envelhecimento da população brasileira

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Fenômeno já é realidade nas operadoras de autogestão, cujo índice de envelhecimento é de 191,9%, resultado bem superior aos demais segmentos do mercado

A Organização das Nações Unidas (ONU) prevê que, de 1950 a 2050, a população acima de 60 anos cresça seis vezes no Brasil, o dobro do projetado para países como Canadá e Holanda. Em 2030, o número de idosos brasileiros vai superar pela primeira vez o de crianças com até 14 anos. No caso das operadoras de saúde de autogestão essa já é uma realidade que impacta profundamente a administração dos planos. Atualmente, as autogestões detêm 25,9% dos beneficiários com 60 anos de idade ou mais, enquanto a média do setor de saúde suplementar é pouco mais de 13%.

O dado acima foi coletado na Pesquisa Unidas 2018, com o perfil das instituições de autogestão em saúde. O mesmo levantamento apontou também que o índice de envelhecimento (proporção idosos X jovens até 14 anos) dos planos de autogestão é de 191,9%, resultado bem superior aos demais segmentos do mercado, concentrando historicamente o maior número de idosos e, como essa carteira não se renova, esse índice tem aumentado ano a ano.

E é sobre esses e outros desafios do envelhecimento da população brasileira que o médico e presidente da Aliança Global de Centros Internacionais de Longevidade, Alexandre Kalache, e as médicas portuguesas Joana Abreu e Paula Silva falarão no painel Viver mais, mas com saúde: os desafios da longevidade no Brasil, no 21º Congresso Internacional Unidas – Caminhos para Inovar, entre os dias 7 e 9 de novembro, na Costa do Sauípe, Bahia.

Segundo Kalache, serão necessários ao Brasil apenas 18 anos (de 2012 a 2030) para dobrar a população de idosos, de 10 para 20% – o que ocorreu na França ao longo de 145 anos a partir de 1850. “Há nações que conseguem postergar o efeito do envelhecimento atraindo imigrantes, o que não acontecerá aqui”, afirmou em evento recente sobre Saúde da revista Exame.

Já as médicas internacionais abordarão o tema envelhecimento tendo Portugal como referência. Elas falarão sobre o serviço de saúde do país e sua evolução ao longo do tempo, focando nas principais áreas de intervenção: prevenção, tratamento e acompanhamento do beneficiário e de sua família até e morte, na visão prática do médico de família. Além disso, trarão as expectativas que se desenham para os próximos anos.
Congresso Unidas

Este ano, 700 congressistas devem acompanhar as palestras, entre eles: gestores de planos de saúde, dirigentes e executivos de instituições públicas e privadas, médicos, enfermeiros, acadêmicos, formadores de opinião e prestadores de serviços.

Durante o Congresso acontecerá a 4ª Expo Unidas, na qual empresas fornecedoras expõem seus produtos e serviços desenvolvidos para atender o sistema de saúde brasileiro (equipamentos, soluções tecnológicas e ferramentas de gestão). Também haverá a entrega do Prêmio Saúde Unidas 2018 para os autores dos melhores trabalhos sobre a assistência à saúde de qualidade fundamentada nas práticas da autogestão em saúde.

Serviço

21º Congresso Internacional UNIDAS – CAMINHOS PARA INOVAR

Data: 7 a 9 de novembro

Local: Costa do Sauípe – Bahia

Painel – Viver mais, mas com saúde: os desafios da longevidade no Brasil

9 de novembro, às 11 horas, na Arena Sauípe

Mais informações: www.unidas.org.br/21congresso

Sobre a Unidas

A União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas) é uma entidade associativa sem fins lucrativos, representante das operadoras de autogestão do Brasil. A autogestão em saúde é o segmento da saúde suplementar em que a própria instituição é a responsável pela administração do plano de assistência à saúde oferecido aos seus empregados, servidores ou associados e respectivos dependentes. É administrado pela área de Recursos Humanos das empresas ou por meio de uma Fundação, Associação ou Caixa de Assistência – e não tem fins lucrativos. Atualmente, a Unidas congrega cerca de 120 operadoras de autogestão responsáveis por prestar assistência a quase 4,7 milhões de beneficiários, que correspondem a 11% do total de vidas do setor de saúde suplementar. É entidade acreditadora chancelada pelo Qualiss, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio do programa Uniplus.

Geap – ANS eleva nível de conceito de atendimento

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A Geap Autogestão, maior operadora de planos de saúde do funcionalismo, avançou no critério de bom atendimento aos beneficiários. De acordo com a Agência Nacional de Saúde (ANS), o número de reclamações dos caiu no último trimestre

GraficoANSAtendimento

Por meio de nota, a Geap informou que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) divulgou resultados do Programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento. A cada três meses, ele avalia as operadoras a partir das reclamações registradas pelos benefi­ciários nos canais da ANS.” A Autogestão subiu um nível, passando da “faixa 2” para a “faixa 1” de Classi­ficação das Operadoras Médico-Hospitalares no Trimestre 2/2018″, destacou a Geap.

Neste monitoramento, destacou a Geap, a ANS considerou demandas que se referem ao descumprimento dos prazos máximos para realização de consultas, exames e cirurgias ou negativas de cobertura assistencial recebidas. A partir daí, as operadoras são classi­ficadas em faixas, possibilitando a análise comparativa entre elas.

“É mais um motivo para comemorarmos. O resultado comprova que estamos no caminho certo para atingir a excelência no atendimento”, comemorou a diretora de Saúde, Luciana Rodriguez. “A fase atual da Geap é muito próspera e só vem sendo comprovada a cada novo índice e reconhecimento conquistado. O nosso trabalho se reflete no serviço prestado ao nosso benefi­ciário”, avaliou o diretor-executivo da Geap, Leopoldo Jorge Alves.

Menos de 10% dos municípios brasileiros possuem leito de UTI, segundo CFM

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Os leitos de Unidade de Terapia intensiva (UTI) em estabelecimentos públicos, conveniados ao Sistema Único de Saúde (SUS) ou particulares, estão disponíveis em somente 532 dos 5.570 municípios brasileiros. Se considerados apenas os leitos de medicina intensiva da rede pública, apenas 466 destes municípios oferecem tratamento em Medicina Intensiva no país

De acordo com o Conselho Federal de Medicina (CFM), que mapeou a distribuição dos leitos de UTI entre os estados e as capitais, os números revelam um cenário que aflige milhares de médicos diariamente: hospitais com alas vermelhas superlotadas, com pacientes à espera de infraestrutura apropriada.

Ao todo, o Brasil tem quase 45 mil leitos de UTI, segundo informações do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde. Pouco menos da metade (49%) está disponível para o SUS e a outra parte é reservada exclusivamente à saúde privada ou suplementar (planos de saúde), que hoje atende a 23% da população. Embora o número de leitos de UTI tenha aumentado nos últimos anos – algo em torno de 5,7 mil nos últimos oito anos – a quantidade de leitos ainda é insuficiente, sobretudo no SUS, onde a demanda é crescente.
Segundo o 1º secretário e coordenador da Câmara Técnica de Medicina Intensiva do CFM, Hermann von Tiesenhausen, as mudanças epidemiológicas dos últimos anos demandam o empenho dos gestores púbicos. “A infraestrutura de saúde do país precisa acompanhar, na velocidade e em proporção, as necessidades da população. Só as internações pelas chamadas causas externas – acidentes e violências – aumentaram cerca de 25% nos últimos oito anos, sendo que os acidentes de trânsito aumentaram 30% neste mesmo período”, destacou.

Estudos estimam que 60% dos leitos de UTI são ocupados por pacientes acima de 65 anos de idade e que o tempo médio de permanência desse grupo é sete vezes maior que o da população mais jovem. Desde 2010, o número de idosos a partir desta faixa etária saltou quase 40%, passando de 13,3 milhões naquele ano para 18,4 milhões em 2018.

Além do maior risco envolvendo a população idosa, o conselheiro lembra que estudos epidemiológicos coordenados pelo Instituo Latino Americano de Sepse (ILAS) apontam que cerca de 30% dos leitos das unidades de terapia intensiva no país são ocupados por pacientes com sepse.

“Conhecida como infecção generalizada ou septicemia, a doença leva milhares de brasileiros à internação todos os anos. Ora, estamos falando de uma única doença, que nos últimos oito anos aumentou em 52% o número internações”, criticou. Para ele, a complexidade envolvida no tratamento intensivo exige planejamento, investimento e capacitação de equipes, a fim de preservar a qualidade e a segurança nos cuidados necessários.

Distribuição de UTIs no SUS é desigual

O estudo do CFM também chama a atenção para a distribuição geográfica dos leitos. Só o Sudeste concentra 23.636 (53,4%) das unidades de terapia intensiva de todo o país; 47,4% do total de leitos públicos e 59% dos privados. Já o Norte tem a menor proporção: apenas 2.206 (5%) de todos os leitos; 5,7% dos leitos públicos e 4,3% dos privados.

Os dados revelam ainda que os sete estados da região Norte possuem juntos menos leitos de UTI no SUS (1.227) do que cinco outros: Minas Gerais (2.742), Rio de Janeiro (1.626), São Paulo (5.358), Paraná (1.748) e Rio Grande do Sul (1.506). Enquanto isso, São Paulo possui um quarto dos leitos públicos disponíveis no Brasil, o que equivale à uma proporção maior que o somatório de todas as regiões do país, com exceção da região Sudeste.

Amapá (AP) e Roraima (RR), por outro lado, possuem juntos somente 56 leitos de UTI no SUS, o que representa 0,2% das unidades públicas do país. Quando comparados aos números do Rio Grande do Norte (RN), por exemplo, verifica-se que os potiguares têm, em tese, quase oito vezes mais leitos SUS à disposição que naqueles dois estados da Região Norte. Ressalta-se que a soma das populações de AP e RR correspondem, aproximadamente, a metade da população do RN.

Outro alerta do CFM é de que 44% dos leitos SUS e 56% dos leitos privados do Brasil se encontram apenas nas capitais. Se observada a repartição entre as Regiões Metropolitanas, constata-se que 68% dos leitos de UTI do SUS e 80% leitos da rede privada e suplementar estão concentrados nestas áreas.

Sem parâmetros

Em 2002, o Ministério da Saúde definiu em portaria (nº 1.101/2002) os parâmetros mínimos a serem considerados na distribuição de leitos pelo país para o bom atendimento da população. À época, a norma preconizava que deveria existir de 2,5 a 3 leitos hospitalares para cada grupo de 10 mil habitantes e que a oferta de leitos de UTI deveria ficar entre 4% e 10% do total de leitos hospitalares.

Embora a portaria tenha sido revogada (portaria nº 1.631/2015), o parâmetro continua sendo referenciado pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), que aponta como proporção ideal um índice de 1 a 3 leitos de UTI para cada 10 mil habitantes.

Segundo o levantamento do CFM, o país conta atualmente com 2,13 leitos de UTI (públicos e privados) para cada grupo de 10 mil habitantes. No SUS, no entanto, essa razão é de apenas 1,04 leito de UTI para cada grupo de 10 mil habitantes, enquanto a rede “não SUS” tem 4,84 leitos para cada 10 mil beneficiários de planos de saúde – quase cinco vezes a oferta da rede pública.

Em 17 unidades da federação o índice de UTI por habitante na rede pública é inferior ao preconizado pelo próprio Ministério em 2002 – todos os estados das regiões Norte (exceto Rondônia), Nordeste (exceto Pernambuco e Sergipe) e Centro-Oeste (exceto Goiás), além do Rio de Janeiro. No Acre e Roraima, o índice permanece abaixo do ideal mesmo se considerados os leitos privados disponíveis nestes estados.

Nas capitais, também é possível ver o desequilíbrio entre a oferta de leitos SUS e “não SUS”. Macapá (0,56 leito por 10 mil habitantes), Brasília (0,91) e Boa Vista (0,92), por exemplo, estão entre as piores capitais no setor público. Por outro lado, estão entre as melhores capitais na proporção leito privado ou suplementar: 7,02; 8,78; e 6,51, respectivamente.
Capitais como Cuiabá e Palmas possuem as maiores razões de leitos por 10 mil habitantes no setor privado: 15,40 e 13,69, respectivamente. Esses valores representam até 6 vezes mais do que o registrado no SUS nestas capitais.

Fraudes e desperdícios consumiram quase R$ 28 bilhões da saúde suplementar em 2017, aponta IESS

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Levantamento mostra que mais de 19% das despesas assistenciais foram consumidos por práticas ilegais e procedimentos desnecessários, reforçando a necessidade de maior transparência. As despesas assistenciais das operadoras médico-hospitalares somaram R$ 145,4 bilhões, em 2017. Os gastos de R$ 27,8 bilhões com fraudes e desperdícios representam 19,1% desse total, comprometendo fortemente a qualidade da assistência, as finanças do setor, o que onera os contratantes de planos de saúde

Em 2017, quase R$28 bilhões dos gastos das operadoras de planos de saúde do país com contas hospitalares e exames foram consumidos indevidamente por fraudes e desperdícios com procedimentos desnecessários. A estimativa consta no estudo “Impacto das fraudes e dos desperdícios sobre gastos da Saúde Suplementar”, atualização do Texto para Discussão nº 62, produzido pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS). A projeção é baseada em estudos técnicos a partir da revisão bibliográfica de trabalhos nacionais e internacionais sobre o tema.

“O trabalho é resultado de um esforço para dimensionar o impacto das fraudes no sistema de saúde suplementar do Brasil e apontar experiências bem-sucedidas no combate às práticas inadequadas”, comenta Luiz Augusto Carneiro, superintendente executivo do IESS. “As despesas assistenciais das operadoras médico-hospitalares somaram R$ 145,4 bilhões, em 2017. Sendo assim, os gastos de R$ 27,8 bilhões com fraudes e desperdícios representam 19,1% desse total, comprometendo fortemente a qualidade da assistência, as finanças do setor e acabando por onerar os contratantes de planos de saúde”, argumenta.

A atualização das estimativas mostra que entre 12% e 18% das contas hospitalares apresentam itens indevidos e de 25% a 40% dos exames laboratoriais não são necessários. Portanto, houve um gasto na saúde de aproximadamente R$ 15 bilhões com fraudes em contas hospitalares e R$ 12 bilhõesem pedidos de exames laboratoriais não necessários.

O trabalho mostra que o porcentual de gastos com fraudes e desperdícios se manteve estável em 18,7% entre 2014 e 2015, evoluindo para o patamar de 19% em 2016 e 2017. A publicação também mostra a evolução das despesas assistenciais de planos médico-hospitalares. “As despesas evoluíram de R$108 bilhões, em 2014, para R$ 145 bi em 2017. No entanto, nesse período, cerca de 3 milhões de indivíduos ficaram sem assistência médica privada, ou seja, queda de 5,8%”, aponta Carneiro. “Diminui-se 5,8% do total de beneficiários, mas as despesas assistenciais apresentaram um aumento de 34,4% no período”, alerta.

Embora ressalve que a corrupção e a fraude são difíceis de ser detectadas na área da saúde – uma vez que a cadeia produtiva desse setor contempla diversos segmentos e particularidades em cada um deles, inclusive com distinção entre os sistemas públicos e privados –, o trabalho mostra que, no caso setor privado, as práticas abusivas se relacionam com a falta de necessidade ou o excesso de determinados tratamentos, exames e procedimentos, além de fraudes na comercialização de medicamentos e dispositivos médicos, entre outros.

Essas práticas abusivas são resultado da pouca transparência das relações entre os agentes do setor de saúde e da falta de indicadores de qualidade. Por mais que o País tenha iniciativas isoladas quanto ao problema, ainda é necessária uma melhora na fiscalização como, por exemplo, da regulação em todo o setor. “Hoje, a Agência Nacional de Saúde Suplementar regula apenas as operadoras de planos de saúde e não os demais agentes dessa cadeia de valor, resultando em uma assimetria de informações que barra o avanço da transparência entre o segmento e para toda a sociedade”, avalia o superintendente executivo do IESS. “Países da Europa e os Estados Unidos têm regulações mais severas, por exemplo, dos pagamentos e benefícios entre agentes do setor de saúde e indústria de medicamentos e dispositivos médicos, por exemplo, sendo obrigatória a divulgação desses ganhos”, arremata.

No Brasil, falta transparência nos sistemas de precificação de insumos e serviços de saúde e também no modelo de pagamento por serviços prestados na saúde. Isso se dá, principalmente por conta do modelo de remuneração mais comum, o fee-for-service, que privilegia o volume de procedimentos e não a sua qualidade e benefício ao paciente.


Sobre o IESS
O Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) é uma entidade sem fins lucrativos com o objetivo de promover e realizar estudos sobre saúde suplementar baseados em aspectos conceituais e técnicos que colaboram para a implementação de políticas e para a introdução de melhores práticas. O Instituto busca preparar o Brasil para enfrentar os desafios do financiamento à saúde, como também para aproveitar as imensas oportunidades e avanços no setor em benefício de todos que colaboram com a promoção da saúde e de todos os cidadãos. O IESS é uma referência nacional em estudos de saúde suplementar pela excelência técnica e independência, pela produção de estatísticas, propostas de políticas e a promoção de debates que levem à sustentabilidade da saúde suplementar.

Superintendência-Geral do Cade instaura processo contra Unimed Assis e dois hospitais

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Entre as condutas investigadas estão a recusa de contratar e influência de conduta uniforme. A apuração do caso teve início em novembro de 2017, a partir de representação feita pela São Francisco Sistemas de Saúde, que é operadora de planos de saúde. A SG/Cade verificou que a Unimed Assis possui quase 60% do mercado da região. Considerando-se todo o Sistema Unimed, essa participação no município chega a quase 85%

A Superintendência-Geral do Conselho Administrativo de Defesa Econômica (SG/Cade) instaurou, em despacho assinado nesta segunda-feira (27/08), processo administrativo para apurar supostas práticas anticompetitivas por parte da Unimed de Assis, do Hospital e Maternidade de Assis e da Santa Casa de Misericórdia de Assis, localizados em São Paulo.

A apuração do caso teve início em novembro de 2017, a partir de representação feita pela São Francisco Sistemas de Saúde, que é operadora de planos de saúde.

A São Francisco Saúde alega que, desde o início de 2017, estaria tentando estruturar uma rede de prestadores de serviços para ofertar planos de saúde na região. Contudo, os dois hospitais investigados teriam se negado a  credenciar a operadora. Segundo a São Francisco Saúde, a recusa ocorreu, supostamente, por influência da Unimed Assis – plano de saúde dominante no município, cujos cooperados possuem elevado poder de influência sobre ambos os hospitais.

A SG/Cade verificou que a Unimed Assis possui quase 60% do mercado de planos de saúde da região. Considerando-se todo o Sistema Unimed, essa participação no município chega a quase 85%. Por essas razões, tanto a Santa Casa quanto o Hospital e Maternidade Assis dependem em grande medida do faturamento proveniente dessa operadora. Desse modo, os hospitais teriam supostamente cedido às pressões para não contratar com a São Francisco Saúde.

Além disso, a São Francisco Saúde é um plano de saúde entrante no município, tendo recentemente vencido uma concorrência com a própria Unimed por dois grandes contratos de planos coletivos na região. Esses contratos representariam uma perda para a Unimed Assis de aproximadamente um terço de beneficiários.

Segundo a SG/Cade, há indícios de que a suposta recusa em contratar por parte do Hospital e Maternidade Assis e da Santa Casa seria capaz de prejudicar a efetiva entrada da São Francisco Saúde naquele mercado, pois um plano de saúde precisa ter em sua rede credenciada hospitais com leitos de UTI disponíveis, por força regulatória. No município de Assis, apenas os dois hospitais seriam capazes de oferecer essas condições.

De acordo com as evidências coletadas pela SG, a Unimed Assis e seu presidente teriam influenciado a conduta praticada por ambos os hospitais.

Com a abertura do processo administrativo, os representados serão notificados para apresentar defesa. Ao final da instrução processual, a Superintendência-Geral opinará pela condenação ou arquivamento do caso, encaminhando-o para julgamento pelo Tribunal do Cade, responsável pela decisão final.

Acesso o Processo Administrativo 08700.007522/2017-11.